根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，临沭县人民政府成立了分管副县长担任组长，县府办、应急局、交运局、公安局、临沂公安交警支队临沭大队、总工会、人社局、属地临沭街道办事处等人员组成的临沭县盛通公交有限责任公司“4.9”一般事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请县纪委监委、县检察院介入调查。

事故调查组认真贯彻落实各级领导批示精神，坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、综合分析等方式，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，同时针对事故原因及暴露出来的问题，提出了对有关单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施。现将调查情况报告如下：

经调查认定，临沭县盛通公交有限责任公司“4·9”一般车辆伤害事故是一起因企业安全生产主体责任未落实，例检岗位安全管理不到位，驾驶员和例检人员安全意识淡薄，驾驶员违章操作，导致发生的一般生产安全责任事故。事故存在迟报行为。

一、事故单位基本情况

（一）事故发生单位基本情况

盛通公交公司于2010年7月28日成立，统一社会信用代码为：913713295599016515，国有企业，法定代表人杨某亮，注册资本叁佰万元整，现有职工210余名；办公地址设在山东省临沂市临沭县苍山路北首临沭汽车站院外；营业场所：公交发车场；经营范围:公交运输；校车运营（仅限分支机构经营）；公共交通基础设施制作与安装；车体租赁：广告设计、制作、发布。（有效期限以许可证为准)。（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

（二）事故单位安全管理架构情况

盛通公交公司现有15条客运线路，其中城乡(8条)城区(7条)，营运客车122辆，驾驶员114人，其他人员96人，设置了安全生产监督管理部为安全管理机构，任命1名安全总监，1名安全生产监督管理部部长、3名安全生产监督管理部副部长、2名专职安全管理人员，均经主管部门安全生产知识和管理能力考核合格。

（三）事故发生经过

2025年4月9日8时20分，盛通公交公司驾驶员吴某友驾驶新能源电动公交车(车牌号为鲁QF31**)，到车辆例检台进行每日例检，当班例检人员臧某波在例检台地沟内对车辆进行例检，另一名兼职例检人员马某银未在例检现场，臧某波对车辆安全例检完成后，在例检台地沟东侧出入口的台阶撤离时，被吴某友驾驶车辆撞倒拖行约2米，之后吴某友停车拿着“营运客车安全例检合格项目通知单”到例检室找另一位例检人员王某友盖完例检合格章后，返回车里继续开车前往充电区对车辆进行充电，在车辆行驶过程中，吴某友察觉车辆后轮处疑似有异物敲击声，但未予足够重视，直至车辆继续前行约100米后，才停车检查，发现有人卷入车底，最终导致例检人员臧某波被碾压死亡。

（四）事故现场情况

事故发生地点从盛通公交公司院内停车区东南侧车辆例检台地沟东侧上行台阶处，至车辆充电区，行驶路线约100米。

（五）事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者臧某波，男，55岁，身份证号：3728**********0015，住址：临沭县街道光明北路*号*号楼*单元*室，事故发生时为盛通公交公司例检岗位例检人员，与公司签订了劳动合同，接受过入厂“三级教育”。

2.直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》统计，事故造成直接经济损失98万元。

二、事故装置、事故设备和生产工艺等情况

（一）事故地沟情况

本次事故发生地点位于盛通公交公司东南侧停车场例检岗位。

图1 事故位置示意图

图2 例检地沟示意图（深1.4米，宽0.8米，长度19.5米）

图3 事故例检地沟和行驶路线

（二）事故车辆及驾驶员情况

1.鲁QF3176宇通牌大型客车，2016年9月27日注册登记核定载客44人，强制报废期限至2029年9月27日。行驶证年审合格至2025年9月。车辆资质符合要求。

2.车辆保险情况:车辆经集团公司统一购买保险，在紫金财产保险公司购买交强险、150万三者险(不计免赔)保险期限至2025年10月24日，同时在阳光财产保险公司购买承运人险，每座110万，有效期至2025年11月29日。车辆保险符合要求。

3.车辆（鲁QF31**）检验、例检情况：2025年2月23日，临沂阳光远大机动车检测有限公司对鲁QF31**客车灯光系统、转向系统和制动系统的安全技术状况进行了安全技术检验，检验结论为合格。

4.驾驶员吴某友，男，19**年*月*日出生，于2001年9月24日领取驾驶证，2023年9月24日换证，有效期至长期，驾驶证号：3728**********0916，准驾车型：A1A2。于2002年5月24日取得道路旅客从业资格证，资格证号：3728**********0916，有效期至2030年2月5日。驾驶员每月按时参加教育培训，驾驶员资质符合要求。

（三）营运车辆的安全例检(出检)工作流程

1.人员配备：每班3名例检人员，1人负责在例检室盖章，1人负责在室外例检台进行例检工作，1人负责例检辅助工作。

2.工作流程：资产与技术管理部负责对营运公交客车按照《营运客车安全例行检查技术规范》，进行安检，对符合要求的客车，安全例检人员填写《营运客车安全例行检查登记台帐》，《营运客车安全例行检查合格通知单》需签字并加盖“汽车客运站营运客车安全例行检查专用章”，每车每月一张，交旧领新，按月更换，旧卡由机务部门保存六个月以上。

3.安全例检项目:制动、转向系统是否安全可靠，发动机、底盘各部有无异响，是否有三漏现象，飞轮壳、变速器壳、车驾、前后桥等各部是否有裂伤、开铆，转向拉杆球头:传动轴、轮胎螺丝有无松旷，车身、车内设施、照明、悬挂轮胎、随车安全工具、GPS监控设备等其他部位是否合格等。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

事故发生后，驾驶员吴某友第一时间电话上报车队副队长曹某军，曹某军于当日8时24分用手机分别上报公司总经理杨某亮和安全监督管理部部长李某道，李某道接到报告后立即赶到现场，并于8时27分至8时29分，陆续拨打120、110、119等部门电话，120、110、119分别于8时36分、8时37分、8时40分到达现场开展救援工作。

盛通公交公司认为事故为交通事故，未按《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条之规定向县交运局和县应急局报告，直至4月11日18时52分，才通过协同办公向县交运局和县应急局报告该事故。事故报告的时间超过规定时限^[]，属于迟报。

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，例检人员王某友、马某银和维修人员李某亮、赵某听到呼救前往现场救援，盛通公交公司安全生产监督管理部部长李某道、资产与技术管理部部长邢某东接到报告后，立即赶往事故现场，现场救援人员用千斤顶将车辆顶起未能将臧某波救出，邢某东紧急联系铲车前来救援，急救、公安、消防等人员陆续到达现场，铲车把公交车吊起后，才把臧某波从公交车底拖出，经120急救人员现场确认，臧某波已于事故中死亡。

（三）医疗救治和善后情况

经法医检验，臧某波符合车辆碾压致特重型颅脑损伤合并胸腔脏器损伤死亡。遗体于当日送往临沭县殡葬服务中心。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.直接原因

通过现场实地勘查、对相关人员调查询问及视频监控分析，驾驶员吴某友违反操作规程和管理制度^[][]，未经例检人员通知擅自启动车辆驶离停止线，且在启动车辆前未确保车辆周边安全^[]，将例检人员臧某波撞倒碾压，是本次事故发生的直接原因。

（二）其他可能因素排除

1.排除自然灾害因素。2025年4月9日，临沭县天气多云间阴，无降水，白天能见度较好；8时-9时，事故发生期间无灾害性天气记录，未发布相关预警。

2.排除刑事因素。2025年4月9日，临沭县公安局对吴某友涉嫌过失致人死亡立案侦查，2025年4月22日，对其取保候审。

3.排除自身因素。临沭县公安局刑事科学技术室出具的死亡证明，死亡原因符合车辆碾压致特重型颅脑损伤并胸腔脏器损伤死亡。

4.排除自杀因素。经调查，臧某波心理健康，没有心理方面存在问题或者其他有自杀性倾向的相关材料。

（三）间接原因

1.盛通公交公司

（1）安全生产责任体系构建与落实存在严重缺陷。安全总监未依法依规履行安全生产管理职责，缺乏必要的安全管理知识与实践经验，未能全面深入理解和执行相关法律法规与标准规范^[]；安全生产监督管理部未履行安全生产风险分级管控制度建立与落实职责^[]，风险辨识与隐患排查工作流于形式，对例检岗位等重点区域的风险未进行有效辨识与管控，未能及时发现并制止驾驶员和例检人员的违章行为；资产与技术管理部未落实安全生产“一岗双责”^[][]，未确保例检现场作业及环境管理等安全生产工作^[]，未及时发现、报告作业中的险情并采取有效措施。

（2）安全管理制度体系存在明显缺陷。公司未及时修订安全管理制度^[]，未依据相关法规、行业标准以及自身的生产实际，制定全面、详细且具有可操作性的安全操作规程^[]；公司未将安全管理制度与例检岗位安全操作规程纳入年度安全培训计划，未对驾驶员和例检人员进行《汽车客运站安全生产规范》的专项安全教育培训。

（3）现场安全管理不力。例检人员配备不足，公司配备的6名例检人员，实际只有2人专职从事例检工作，其余4人均为兼职人员；未建立有效的监督机制，未督促从业人员严格执行安全管理制度与操作规程^[]；未督促例检人员佩戴安全帽、反光背心等劳动防护用品^[]；未按规定组织召开晨会^[]，未在每日工作开始前对例检人员进行安全教育、强调安全注意事项及传达工作要求。

2.临沭县交运局

临沭县交运局作为盛通公交公司的主管部门。2025年1月-3月，每周对盛通公交公司进行驻点监管工作，驻点监管工作重点放在公交车辆和驾驶员的监督管理，未及时发现例检岗位相关风险隐患，缺少针对企业安全管理、操作规程、规章制度等落实主体责任的检查，履职监督管理力量薄弱。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于处罚的人员

臧某波，盛通公交公司例检人员，安全意识淡薄，例检结束撤离例检地沟时，未按照规定与例检车辆驾驶员进行沟通^[]，被违章启动的例检车辆刮倒碾压。对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

1.吴某友，盛通公交公司驾驶员，安全意识淡薄，违反公司规章制度、操作规程^[]，在未经例检人员签字、未观察车辆周边情况、未得到地沟内例检人员通知的情况下，提前移动车辆^[]，将地沟内准备撤离的例检人员刮倒碾压。对事故发生负有直接责任。2025年4月9日临沭县公安局对吴某友立案侦查，4月22日，对吴某友取保候审。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.杨某海，盛通公交公司安全总监，专项分管本单位安全生产管理工作^[]，未履行安全生产管理职责^[][]。对事故发生负有主要领导责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》编号138裁量阶次A，处上一年年收入百分之二十以上百分之三十以下的罚款；建议由县交运局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条^[]之规定，函告发证部门，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格；建议由县交运局依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条^[]之规定，函告临沂交通运输投资集团有限公司，对其给予警告。

2.杨某亮，盛通公交公司主要负责人，作为本单位安全生产第一责任人，未严格履行主要负责人安全生产管理职责，未及时报告生产安全事故^[]。对事故发生负有重要领导责任，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条^[]之规定，处上一年年收入百分之四十的罚款；未及时报告生产安全事故的行为，建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条^[]之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》编号144裁量阶次A，对其处上一年年收入百分之六十至百分之七十的罚款；建议由县交运局依据《国有企业管理人员处分条例》第二十五条^[]之规定，函告临沂交通运输投资集团有限公司，对其给予警告。

3.盛通公交公司，企业安全生产主体责任落实不到位，导致发生亡人事故。建议由县应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条^[]之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》编号140裁量阶次B，对其处五十万元以上七十万元以下的罚款；未及时报告生产安全事故的行为，建议由县交运局依据《山东省生产安全事故应急办法》第三十五条^[]之规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》编号146裁量阶次A，对其处1万元以上3万元以下的罚款。

（四）对有关公职人员的处理建议

李某，县交通运输事业服务中心客运管理服务室负责人，驻点盛通公交公司，协助指导道路客运企业和道路班线客车、旅游包车等营运车辆及客运站场的安全生产工作不力，未能让及时掌握盛通公交公司落实安全生产主体责任不到位等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议对其予以诫勉。

张某勇，县交通运输事业服务中心主任，主持县交通运输事业服务中心全面工作，分管安全生产工作，对分管科室履职不力失管失察。对事故发生负有重要领导责任，建议对其予以批评教育。

（五）其他处理建议

1.马某银，盛通公交公司兼职例检人员。事故当天，公司安排其驾驶公司车辆接送学生，马某银回到公司后没有及时参加车辆例检辅助工作^[]。对事故发生负有重要责任，建议盛通公交公司按照公司规章制度给予罚款，并取消当年评优评先资格。

2.邢某东，盛通公交公司资产与技术管理部部长，负责例检岗位安全生产工作^[]，未定期组织例检人员开展安全检查、安全风险辨识、风险预判活动，未组织对例检岗位安全操作规程进行培训，未履行安全生产管理职责^[]。对事故发生负有重要责任，建议盛通公交公司按照公司规章制度给予罚款，并取消当年评优评先资格。

3.李某道，盛通公交公司安全生产监督管理部部长，负责公司的安全生产工作，未落实相关安全管理规定，未履行安全生产管理职责^[]。对事故发生负有重要责任，建议盛通公交公司按照公司规章制度给予罚款，并取消当年评优评先资格。

建议盛通公交公司在事故调查结束后，向临沂交通运输投资集团有限公司作出深刻检讨；临沭县交运局在事故调查结束后，向县委县政府作出深刻检讨。同时针对事故调查指出的突出问题，深刻吸取教训，认真研究和落实整改防范措施。

六、事故主要教训

（一）安全管理制度执行不到位

企业应依据相关法规、行业标准以及自身生产实际，制定全面、详细且具有可操作性的安全操作规程，明确各个工作岗位、各个环节的安全要求和操作规范，确保员工在工作中有章可循。公司例检工作是依据《营运客车安全例行检查技术规范》开展，但是，事故单位在例检作业管理上流于形式，有法不依、有章不循，在管理制度上未制定例检作业分工方案；现场未按照规定安排二人同时进行例检作业，暴露出企业安全管理制度执行不到位的缺陷，这样的作业管理发生事故是必然的。企业应建立健全有效的监督机制，加强对从业人员劳动防护用品佩戴情况的监督检查，确保从业人员在工作中正确佩戴和使用劳动防护用品，为从业人员提供必要的安全保障。同时，要严格执行晨会制度，利用晨会时间对从业人员进行安全教育、强调安全注意事项、传达工作要求，强化员工的安全意识，让从业人员时刻保持警惕，严格遵守安全操作规范。

（二）安全培训教育流于形式

这次事故人的不安全行为因素不可忽视，从资产与技术管理部负责人到例检人员，对例检作业安全管理规定、操作规程不了解、不熟悉、不履行，虽然相关人员进行了“三级教育”，但远未达到《中华人民共和国安全生产法》的“具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能”要求，凸显出从业人员安全知识、意识、能力十分匮乏。企业必须制定完善的安全培训计划，涵盖所有与安全生产相关的岗位和内容，特别是要加强对例检人员的岗位安全操作规程培训以及驾驶员和例检人员的《营运客车安全例行检查技术规范》安全教育培训，确保兴业人员熟悉工作流程、了解违规操作的严重性，具备必要的安全知识和自我保护意识。

（三）双重预防工作机制不健全

生产经营单位要组织专业人员对生产经营过程进行全面、系统的安全风险辨识和评估，准确识别潜在的安全风险，并针对性地制定有效的风险防控措施，定期对风险进行再辨识、再评估、再分级和再管控，确保风险分级管控机制的有效性和适应性，实现风险的持续可控，从根本上消除事故隐患，为企业的安全生产提供坚实的保障。

（四）未落实安全总监岗位职责

安全总监协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责，专项分管本单位安全生产管理工作，安全总监需要掌握相关的工程技术知识、安全标准规范以及事故预防和应急处置技能等。如果其专业知识匮乏，在制定安全操作规程、进行安全风险辨识和评估等工作中就会缺乏科学依据和准确性，导致企业的安全管理制度存在漏洞。事故单位安全总监在公司规定期限内未取得注册安全工程师或工程师资格，对公司的安全管理工作不过问，且不知道安全管理工作怎么做，安全总监形同虚设，未履行安全总监的安全生产管理职责，造成公司安全管理工作混乱。

（五）从业人员安全意识不高

安全意识是安全生产的基础，有认识才能有行为，从驾驶人员、例检人员不遵守《营运客车安全例行检查技术规范》，面对风险、危险所表现的“无畏”，均体现出从业人员的安全意识的严重匮乏，所以提高从业人员安全意识，以及感知、规避风险的能力是一项重要且长久的工作。

七、事故整改和防范措施

（一）要深刻汲取事故教训，坚决扛起安全生产主体责任

盛通公交公司碾压事故的发生，暴露出公司在安全生产管理方面存在严重漏洞，给从业人员的生命安全敲响了警钟，也给企业带来了严重的损失。一是公司应当深刻认识到此次事故的严重性和安全生产的重要性，要以此次事故为警示，全面反思公司在安全生产管理中存在的问题，举一反三，采取切实有效的措施进行整改，亡羊补牢，坚决杜绝类似事故再次发生；二是按照相关规定和任职条件，选聘具有注册安全工程师或工程师资格，且具备丰富安全生产管理工作经验的专业人员担任安全总监。组织安全总监参加专业培训和学习交流活动，不断提升其专业知识和技能水平，确保安全总监能够有效组织和协调企业的安全生产工作；三是对企业的安全生产责任体系进行全面梳理和修订，明确各部门、各岗位在安全生产工作中的职责和权限。制定详细的安全生产责任清单，将安全生产责任分解落实到每一个岗位和个人，形成“横向到边、纵向到底”的安全生产责任网络，确保全员安全生产责任落到实处。

（二）进一步牢固树立安全发展理念

生产经营单位应坚持人民至上、生命至上，树牢安全发展理念，定期组织全体从业人员开展安全发展理念教育活动，通过安全知识讲座、案例分析、事故警示片观看等形式，深刻认识到安全生产的重要性，提高从业人员的安全意识和安全素养，使安全发展理念深入人心，成为全体从业人员的共同价值追求。完善安全生产考核制度，加大对安全生产指标的考核权重，将安全生产绩效与员工薪酬、晋升等挂钩，激励从业人员积极参与安全生产管理工作，形成良好的安全生产激励机制。通过优化企业内部管理流程，明确各部门在安全生产工作中的职责和权限，加强部门之间的沟通与协作，实现信息共享、协同工作，提高企业安全生产管理水平。

（三）进一步提升生产经营单位安全管理水平

一是完善安全管理制度与操作规程，依据国家相关法规、行业标准以及企业自身生产实际，组织专业技术人员和具有丰富实践经验的员工，对各岗位的安全操作规程进行全面梳理和修订，确保安全操作规程具有科学性、可操作性和全面性；二是加强安全风险辨识与风险评估，定期对生产经营全过程进行全面、系统的安全风险辨识和风险评估工作，对辨识出的安全风险进行分类管理，实时更新安全风险信息；三是制定详细的劳动防护用品佩戴标准和检查流程，明确检查内容、频次和记录方式，定期对劳动防护用品的质量和适用性进行检查，确保劳动防护用品能够为员工提供有效的保护；四是严格按规定组织召开晨会，晨会内容包括传达上级安全文件精神、强调当日工作中的安全注意事项、讲解安全操作要点、提醒员工注意劳动防护用品佩戴等；五是根据企业实际，制定详细的年度安全培训计划，并确保培训计划的落实，对从业人员进行全面系统的安全培训教育，提高从业人员的安全知识水平和实际操作技能；六是建立健全隐患排查机制，明确隐患排查的职责分工、排查内容、排查频次和排查标准，加强对安全生产全过程的隐患排查，及时发现和纠正违规行为，消除事故隐患。

（四）进一步加强行业安全生产监管

交通运输部门要按照《中华人民共和国安全生产法》《道路运输管理条例》《城市公共汽车和电车客运管理规定》等法律法规规章的相关要求，切实履行好行业监管职责。加强日常监管，压实企业安全生产主体责任，加强信息报送工作，强化“大安全”观念，对于迟报、瞒报信息等行为按规定采取约谈、通报、问责等方式严肃处理，切实提升安全生产和突发事件应急处理能力；加强对辖区交通运输企业的安全生产检查指导，推动安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，加强对企业负责人和安全管理人员的教育培训。要举一反三，研究强化工作措施，进一步加强交通运输安全监管，并跟踪督促企业落实安全生产措施，确保交通运输领域安全生产形势稳定。

（五）持续推动治本攻坚三年行动落地落实

交通运输部门要深入开展交通运输领域治本攻坚三年行动，督促交通运输行业进一步强化统筹发展和安全的理念，进一步完善交通运输安全生产制度体系，进一步提升安全监管能力，增强企业消减重大安全风险、消除重大事故隐患积极性主动性，全面夯实本质安全基础，提升交通运输行业从业人员安全素养，使重大事故隐患得到系统治理，重大风险防控取得明显成效；各级各部门加大企业全员安全生产责任制工作的宣传力度，发动全员共同参与，大力推动企业加快落实全员安全生产责任制，形成合力，共同营造人人关注安全、人人参与安全、人人监督安全的浓厚氛围，促进企业改进安全生产管理，改善安全生产条件，提升安全生产水平，真正实现从“要我安全”到“我要安全”“我会安全”的转变。