张广利代表：

您提出的关于优化农村合作医疗保险政策，提升农民参保积极性的建议已收悉，现答复如下：

一、关于推行分档缴费机制，减轻差异化负担

目前，居民医保（原新农合）实行市级统筹，为国家统一缴费标准与财政补助相结合的模式，我县严格落实国家、省、市医保筹资政策。但我们将积极向上级医保部门反映，建议探索建立与居民收入水平、健康需求相适应的多层次缴费机制。同时，我县将继续落实对特困人员、低保对象、监测帮扶对象等困难群体的分类资助参保政策，确保低收入家庭“应保尽保”。

二、关于建立年度资金结转机制，增强政策吸引力

针对“年度清零”机制削弱参保动力的问题，您提出的结转至统筹账户或家庭共济账户的建议具有很强的针对性。当前，居民医保基金实行现收现付制与社会统筹相结合，主要用于当期参保群众的医疗费用报销。根据国家医保局现行政策，居民医保个人缴费部分计入统筹基金，不设个人账户。根据《山东省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，我县已全面落实连续参保缴费激励政策：自2025年起，连续参保满4年的人员，每多连续参保1年，大病保险最高支付限额提高3000元；当年无医疗费用报销且次年正常参保的，次年大病保险最高支付限额同步提高3000元，让健康人群也能感受到制度红利。

三、关于强化精准资助保障，筑牢兜底防线

我局已建立与民政、残联、乡村振兴等部门的数据共享机制，精准识别脱贫不稳定户、边缘易致贫户、低保对象、特困人员等困难群体，确保符合条件的困难群众及时纳入参保资助范围。2025年度，全县累计资助困难群众参保9.3万人次。下一步，我们将进一步优化动态监测机制，对因病致贫、突发严重困难家庭及时启动依申请救助，防止漏保、断保。

四、关于优化异地就医服务，提升保障便捷性

为方便流动人口就医，我县已全面推行异地就医备案“掌上办”“网上办”，参保人可通过“临沂医保”APP、微信小程序等渠道自主备案，无需提供证明材料。同时，我县已实现省内异地就医直接结算全覆盖，跨省住院、普通门诊及部分门诊慢特病也已开通直接结算。目前全县范围内已设立26家医保工作站、212家医保工作点，将参保登记、信息变更、报销结算等高频事项下放至村社，打通服务群众“最后一公里”，切实解决老年人、偏远地区村民就医报销不便问题。我们将加强政策宣传，引导参保群众规范备案，确保按规定享受相应待遇。对因特殊情况未直接结算的，简化手工报销流程，缩短报销周期。

五、关于加强基层医疗能力建设，夯实政策落地基础

县卫健局将结合紧密型县域医共体建设，持续推进优质医疗资源下沉。通过专家派驻、名医工作室、远程会诊等方式，提升基层诊疗水平，实现“小病不出村、常见病不出乡”。同时，落实国家基本药物制度，动态调整基层医疗机构药品配备清单，保障高血压、糖尿病等常用药在基层“有得用、用得上”。我局也将配合卫健部门，推动符合条件的村卫生室纳入医保定点，实现医保报销“村村通”。

六、关于强化政策宣传解读，提升知晓率

针对您提出的群众对缴费标准、财政补助、报销比例存在误解的问题，我局将结合“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，组织县、镇、村三级医保服务力量，进村入户开展面对面宣传，讲清楚“个人缴费是小头、财政补助是大头”的筹资结构，讲明白“互助共济、风险共担”的制度初衷。同时，利用乡村大喇叭、微信公众号、短视频等渠道，用群众听得懂的语言解读政策，消除认识误区。

七、关于健全基金监管机制，保障资金安全高效

我局持续保持基金监管高压态势，2025年已组织开展专项检查4轮，覆盖定点医药机构254家，追回违规基金897.13万元。下一步，将依托医保智能监管系统，加强对高频报销、异常诊疗等数据的实时监测，常态化开展“双随机、一公开”检查，严厉打击欺诈骗保行为。同时，按规定定期向社会公开医保基金收支情况，主动接受人大监督、社会监督，确保基金运行安全、透明、高效。

城乡居民医保制度是保障居民健康权益、防止因病致贫返贫的重要基石。下一步，我局将在县委、县政府的领导下，认真吸纳您提出的宝贵建议，持续优化参保缴费、待遇保障和经办服务，努力提升群众的医保获得感和满意度。

感谢您对我县医疗保障工作的关注和支持。

临沭县医疗保障局

2026年6月18日