2024年以来，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真落实上级业务部门和县委、县政府重点工作要求，着眼全县经济社会发展大局，统筹处理医保改革、发展、稳定的关系，兼顾医保、医院、参保患者的利益，着力推动医疗保障各项重点工作和改革发展任务取得新成效。2024年《关口前移有效衔接智能监控助力稽核提质增效》获得省医保系统优秀案例。

一、2024年工作开展情况

（一）落实医保政策，稳步提升待遇保障水平

1.2024年全民参保工作深入推动。2024年全县参保人数为55.87万人，全县常住人口参保率95.34%，确保医保基金基本盘稳定。2025年居民医保征缴工作全面启动，目前正在稳步推进。

2.医疗救助政策全面落实。截至2024年10月底，我县“一站式”医疗救助56346人次，金额1630.16万元；救助因病致贫患者518人，救助金额543.93万元，发挥医保兜底保障功能。

3.探索引入器械租赁服务促进长护险试点工作提质增效。截止11月底，职工长护险享受待遇人数168人，资金支出267.10万元；居民长护险享受待遇人数1636人，资金支出803.68万元。探索居民长护险辅助器具租赁服务，目前已进入招标阶段。

（二）推动医保改革，促进“三医”协同发展

1.统筹推进DRG支付方式改革。按照市局要求完成了2023年度定点医疗机构DRG清算工作。组建DRG付费特病单议病例审核组、组建医保数据工作组。筹办全县DRG付费工作培训会，邀请市局DRG专班成员进行DRG付费政策解析。定期分析DRG运行情况，指导医疗机构精细化管理DRG运行。

2.全力推进“中医日间病房”、日间手术医保结算工作。1-11月接收患者2230例，医保支付708.69万元，节约医保基金220.54万元，为个人减轻负担53.07万元。县医院、中医院日间手术涉及16个病种，县医院日间手术收治33人，涉及费用13.8万元，医保报销8.52万元，节约医保资金2.51万元，减轻患者负担0.79万元，平均减少住院日2天。加强定点医疗机构精神类疾病住院按床日付费政策落实，目前2家医院已执行该项政策。

3.常态化推进药品和医用耗材集采工作。已落地执行国家、省级集采药品737种、高值医用耗材30类，药品平均降价超过50%，医用耗材平均降价超过70%，降费效果明显。医保基金直接结算集采药品及医用耗材金额4262.97万元。二级综合性医疗机构县医院、中医院国谈药品配备率均达到20%以上，做实国家谈判药品购药“双通道”。

4.规范县级医疗机构自主定价服务项目价格。审核上报县医院、中医院、妇幼保健院申请自主定价项目精子碎片检查、中药蒸汽浴延长治疗等15项医疗服务项目价格。

（三）强化监督管理，确保医保基金安全

1.严把基金安全持续开展日常监管，保持基金监管高压态势。检查定点医疗机构293家、定点药店198家。共拒付和追回违规医保基金760.79万余元，约谈72家，通报批评限期整改24家次；加大行政处罚力度，行政处罚26家处罚金额132.64万元。

2.持续开展医保综合智能监管。构建全县定点医药机构“一张网”的门诊慢特病智能监控系统。慢病智能监控就诊人次20万余次，拦截不合理使用医保基金200余万元。审核省局反馈疑点数据4000余条，追回拒付不合理医保基金30余万元。

3.强化DRG付费、长护险基金等专项稽核。长护险稽核取消不符合享受待遇117人，收回违规收费1400元。落实DRG付费风险指标预警熔断管理机制，按照预警次数分类开展约谈、挂牌督办,约谈医疗机构3家。完成DRG疑点数据审核3351笔，拒付违规金额67.78万元。开展异地就医专项审核，审核违规金额20.37万元。

4.加强社会监督和警示教育。认真开展医保基金宣传月活动，召开新闻发布会1次，发放宣传彩页2万张，出动宣传车10辆次，奖励投诉举报3人。组织各定点医疗机构主要负责人及分管负责人开展警示教育2次。

（四）精细化管理，提升医保服务能力

1.推进医保信息化建设，提升群众就医便捷度。截至目前，全县医保电子凭证激活56.37万人次，激活率为97.80%；全县22家定点医疗机构医保电子凭证覆盖率达100%；全县193家定点零售药店应用医保电子凭证覆盖率达100%；截至目前，我县二级以上定点医疗机构6家已全部实现医保码全流程应用，医保码全流程应用覆盖率达100%。安装刷连设备40余台，方便定点医疗医疗机构、参保群众就医结算。

2.深入开展专项深办，提升群众满意度。截至目前，共办理“热线·首发”工单533件，诉求响应率及群众满意率达95%以上，下半年以来工单量降幅达50%以上。截至目前，共办理医保报销领域“专项深办”工单137件，工单量降幅达30.65%，满意率提升至95.26%。

3.优化经办服务流程，提高医保服务效能高效办。将“高效办成一件事”理念融入医保各环节，打通部门壁垒，依托政务服务一体化平台等，集成办理单位参保登记、职工参保登记、单位参保信息变更登记、新生儿出生等相关高频次事项，让企业、群众减少办事环节和跑动次数，优化营商环境。落实基层医保服务站（点）医保服务清单制度，提高服务能力。强化医保政策宣传，精心编制12项专题政策，并印制10万余份宣传册进行下发，提高群众政策知晓度。

4.加强村卫生室管理，提高基层医保服务能力。积极推进集采药品进基层全县268家卫生室，集采进卫生室260家138个品种。对镇街卫生院及其卫生室普通门诊设立一个总控额度，按时拨付至镇街卫生院，并督促镇街卫生院及时拨付至村卫生室。优化办理流程，对重新纳入医保定点一体化村卫生室，开通绿色通道，即时申请，即时纳入，确保应纳尽纳，减少群众等待时间，促进为民办实事落地落实。

二、2025年工作安排

（一）持续开展参保扩面工作。巩固提升参保覆盖率，加强医保政策宣传力度。加强税务、民政、乡村振兴部门的数据衔接，打牢参保宣传动员、参保登记打牢数据基础。督促做好困难人群、重残、大学生、中小学生（含幼儿园）等各类群体参保工作，巩固提高全民参保覆盖率。

（二）全面加强医保基金使用常态化监管。落实省、市工作要求，全面压实定点医药机构自我管理主体责任，行业部门主管责任，形成财政、卫健、市场监管等部门齐抓共管的综合监管格局。做实交叉检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督五种常态化监管方式，不断提升常态化监管工作效能。

（三）持续提升医保服务能力。重点提升基层医保服务能力，严格落实医保经办服务清单制度，加强定点医疗机构医护工作人员和窗口工作人员的医保政策知识培训，做到“问必答、答必应、应必果”。

（四）深化医保领域重点改革。持续开展医用药品及耗材集采工作、双通道管理、DRG付费改革等工作，加强改革事项精细化管理，促进医保工作提质增效。积极协助我县创建紧密型医共体，建立和完善医保基金总额控制下的打包付费制度。

（五）加强医保政策宣传。持续开展“医保政策进万家”、“医保政策进医院、入病房、到病床”等宣传活动，精心制作宣传小视频，进一步增强宣传受众面，真正让参保群众“听得懂、用得清、办得明”，切实提升群众的满意度、认可度。