沭医保发〔2023〕4号

各镇街医保经办机构，各定点医药机构，局机关各科室、医疗保险事业中心：

现将《2023年临沭县医疗保障工作要点》印发给你们，请结合各自实际，认真抓好贯彻落实。

临沭县医疗保障局

2023年4月21日

2023年临沭县医疗保障工作要点

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神和习近平总书记对医疗保障工作的重要指示批示精神，认真落实省市医保工作会议要求，始终坚持以人民至上为根本立场、以推动医疗保障高质量发展为主题主线、以管好用好医保基金为首要职责、以服务经济社会发展为主要任务，全面深化医疗保障制度改革，不断推动医疗保障高质量发展，为推动临沭“走在前、进位次、提水平”贡献医保力量。

一、坚决扛牢全面从严治党政治责任

1.强化政治机关建设。深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想、习近平总书记重要指示批示精神。做好党的二十大及二十届一中全会精神学习宣传贯彻，扎实开展“讲故事、学理论”活动。发挥党建引领作用，深入推进党群共建、文明创建，建设模范机关，推动党的建设和医保业务深度融合。落实意识形态工作责任制，妥善处置医保领域意识形态风险。严格落实保密责任制度。

2.深化党风廉政建设。落实全面从严治党，强化作风纪律建设，扎实开展全县医疗保障系统行风建设。锲而不舍落实中央八项规定精神，持续“纠治四风”，推进党员干部作风整顿常态化，持续开展医保系统风险点排查防控。强化系统内党风廉政建设，深化运用监督执纪“四种形态”，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，持续推进全面从严治党向纵深发展。

二、健全完善多层次医疗保障体系

3.健全门诊共济保障机制。按照上级部署要求，严格落实职工医保门诊共济保障政策，稳妥调整职工医保个人账户计入办法。将符合条件的定点零售药店提供用药保障服务纳入职工门诊保障范围。3月底前至少开通1家门诊统筹药店，4月底前实现开通门诊统筹的药店占符合条件的定点零售药店的比例达到70%以上，5月底前全面实现“应纳尽纳”，满足群众购药报销需求。加强政策风险研判评估与应对，适时完善普通门诊待遇政策。

4.优化完善医保待遇政策。将城乡居民高血压、糖尿病门诊用药专项保障报销比例提高到70％。社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构政策范围内住院医保报销比例提高到90％。严格执行全省统一的门诊慢特病基本病种及认定标准，建立门诊药品单独支付政策，实施省基本目录外病种的过渡政策，推动由病种保障向费用保障过渡。

5.发挥医疗救助兜底保障功能。助力乡村振兴，巩固拓展脱贫攻坚成果，完善信息共享机制，建立动态管理台账，加强医疗救助资金预算、管理与规范使用，做好医疗救助对象的参保分类资助、大病保险倾斜和医疗救助，以及依申请救助，确保应保尽保、应助尽助。

6.推进医保与商业保险深度融合。持续推进职工长期护理保险。联合承保商业保险公司，牵头推进居民长期护理保险省级试点。支持和规范定制型商业医疗保险“临沂保”发展，实现县内基本医疗保险与定制型商业医疗保险赔付“一站式结算”。

7.试行慢特病委托经办管理。选取县中医医院试行慢特病委托经办管理，实现慢特病认定、就医、购药、结算闭环式管理，提高慢特病精细化管理水平，控制医保基金不合理支出。

8.建立考核制度。制定医疗保障重点工作考核方案，将医保重点工作纳入对各定点医疗机构、各镇街医保服务站考核。月度考核结果与当月应拨资金拨付挂钩；年终考核结果与年终清算、次年总额控制指标核算、县对镇街考核成绩及评先树优等挂钩。

三、深化医疗保障重点领域改革

9.高质量推进DRG支付方式改革。积极落实DRG支付方式改革三年行动计划，实现符合条件的住院医疗机构DRG付费全覆盖，DRG付费医保基金支出占住院医保基金支出80％以上。提升DRG付费精细化管理水平，推进DRG支付方式改革走向深入。适时推进县中医医院、县精神卫生中心按定额或床日付费等支付方式改革。积极争取开展门诊APG和稳定期住院康复PDPM支付方式改革试点。

10.科学测算区域内付费控制总额。贯彻落实市局基本医疗保险基金区域总额控制有关要求，健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制，科学制定县内职工医保、居民医保基金付费控制总额，付费总额与月度考核结果、协议履行评价考核结果相挂钩。

11.抓好医药服务价格政策落实。强化医疗服务价格宏观调节能力，稳妥有序推进《临沂市医疗服务项目价格（2023版）》在临沭落地实施。完善药品、医用耗材、医疗服务价格监测体系，加强对短缺药品、高值耗材、新冠病毒感染“乙类乙管”相关药品耗材和门诊常用药品价格监测。开展口腔种植医疗服务收费和耗材价格专项治理，实施种植牙全流程价格调控。

12.做好新版国家医保药品目录落地实施。从3月1日起，严格落实国家医保药品目录，完善国家谈判药品“双通道“保障机制，指导定点医疗机构和定点特药药店加强国谈药品配备，提高谈判药品的可及性。将国家新增谈判药品全部纳入“双通道”管理，规范提升“双通道”标准化精细化管理。

13.扎实推进集采政策落实。认真落实国家集采、省级集采、省际联采等各批次中选结果，保障持续稳定供应。落实中药配方颗粒等药品及超声刀、腔镜吻合器等高值医用耗材省级集采，落地中药饮片省际联盟采购，集采药品品种、医用耗材类别分别累计达到500种、25类以上。全面实施集采药品、医用耗材采购供应监测，开展集采政策落地“回头看”活动，加强全流程管理，扎实推进药品耗材结余留用工作。

四、健全医保基金安全监管体系

14.加强“两定”机构协议管理。细化完善定点医疗机构、定点零售药店医保协议内容，科学设置协议指标，统筹考虑医保基金承受能力、医疗服务能力等因素，健全完善“两定”机构准入、退出机制。强化定点医药机构履约考核和评价，4月底前完成“两定”机构协议签订工作。

15.完善基金监管联席会议制度。充分发挥医保基金监管联席会议机制作用，加强与纪检、公安、卫健、审计、市场监管、药监等部门的协作配合，形成打击欺诈骗保工作合力。全年召开医保基金监管联席会议不少于两次。

16.持续保持打击欺诈骗保高压态势。深入开展医保基金使用专项整治行动，加大医保基金稽核检查力度，落实“双随机、一公开”联合抽查比例不低于3%，突出检查检验、康复理疗等重点领域，依法严惩欺诈骗保等违法违规行为。加强医保基金使用、长期护理保险、缴费基数稽核，创新DRG付费改革下的医保基金稽核模式。

五、提升医保经办管理服务能力

17.深入实施全民参保计划。持续推进全民参保计划，做好灵活就业和新就业形态劳动者医疗保障，抓好全县基本医疗保险参保扩面工作，完成市局下达的基本医疗保险参保58.47万人的任务目标。

18.开展医疗保障服务示范点创建活动。积极申报市级医疗保障服务示范点创建，打造标准化医保窗口，优化院端医保服务，以点带面推动医保服务站点再规范、再提升，构建医保15分钟服务圈，实现县乡村三级医保服务网络全覆盖。

19.持续强化行风建设。制定2023年度医疗保障系统行风评价方案，抓好行风评价综合评定、体验式评价及满意度调查三方面工作落实，规范完善医保经办窗口建设，增强医保经办服务效能。结合2022年度行风评价情况，抓好反馈问题整改，积极争创省级医保经办示范窗口。

20.加强内控制度建设。落实医保经办机构内部控制管理规程，针对医疗保险事业中心及各定点医药机构开展内控制度检查全年不少于两次。积极推进医保内部控制子系统应用。

21.强化医保政策培训。加强医保政策宣传，定期举办“医保大讲堂”并组织知识测试。开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动。建立“医保明白人”制度，加大医保政策培训力度，适时组织医保政策知识竞赛。

六、加强医保信息化建设

22.深化医保电子凭证激活应用。提升数字医保服务水平，医保电子凭证激活率达到95％，电子凭证结算率达到30%。加快推进医保电子凭证全流程和移动支付应用，实现移动支付结算占比达到30%。积极开展医保电子处方应用工作，3月底前至少有1家综合性医院成功接入电子处方中心。

23.全面推广应用医保智能监控系统。完善涵盖事前提醒、事中控制、事后审核全过程智能监管和药房视频监控系统，实现“线上智能筛查+线下数据核查”有机结合，年内实现全县一级及以上定点医疗机构全覆盖。健全完善门诊慢性病智能监控系统。

24.扩大异地就医直接结算范围。巩固住院、普通门诊省内和跨省异地就医结算成果，实现符合条件的定点医疗机构异地联网结算全覆盖。新冠门诊省内联网医疗机构实现应开尽开，高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省联网定点医疗机构数量实现翻一番。

七、继续做好新冠感染疫情防控医疗保障工作

25.落实新冠病毒感染“乙类乙管”医疗保障政策。严格落实国家、省市新冠病毒感染“乙类乙管”部署要求，及新冠病毒感染住院综合保障和门急诊专项保障政策。按规定做好医保基金预拨付、新冠病毒感染患者救治、防疫药品保供、新冠疫苗采购及接种费用保障、结算、清算等各项保障工作。