2025年，在县委县政府的坚强领导下，在县政协的民主监督下，临沭县医疗保障局高度重视政协提案办理工作，贯彻“以人民群众为中心”的重大方针，不断强化履职能力，充分发挥提案在促进医疗保障领域发展中的积极作用，圆满完成了本年度提案办理工作，推进了全县医疗保障事业高质量发展。现将办理工作情况报告如下：

一、基本情况

2025年，县医保局共承担县政协十届四次会议政协提案5件（办理2件、协办3件）。县医保局高度重视政协提案办理工作，坚持以人民群众为中心，根据实际情况，积极收集和整理各方面的意见和建议，切实解决群众身边的难题。承办的提案已全部按时答复完毕，办复率、满意率均为100％，政协提案办理工作对推动和促进全县医疗保障工作发展起到了十分重要的作用。

二、提案办理情况

根据临沭县人民政府办公室《关于切实做好人大代表建议和政协提案办理工作的通知》文件精神，县医保局对所有提案均已按期办理，并进行了答复。

（一）办理件：关于将非免规疫苗纳入医疗保险的提案

根据国家现行政策，非免疫规划疫苗（二类疫苗）暂未纳入基本医疗保险基金支付范围，主要原因如下：

一是法律与政策限制。《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（三）应当由公共卫生负担的”；2020年9月1日起施行的《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二章第八条：“以下药品不纳入《药品目录》：（四）预防性疫苗和避孕药品”。

二是医保基金的定位与能力。当前基本医保制度主要保障群众基本疾病治疗需求，基金支撑能力有限，暂不具备将非免疫规划疫苗等非治疗性项目纳入支付的条件。非免疫规划疫苗属于自愿接种的预防性措施，其费用主要由个人或公共卫生渠道承担。

（二）办理件：关于优化医疗保障体系、提升全民健康福祉的提案

当前我县医保政策严格执行上级规定。

扩大医疗保障范围：国家医保局始终坚持以人民为中心，对药品目录坚持动态调整，及时把新药好药纳入目录范围，2023年版药品目录总计3088个，2024年版药品目录总计3159个，新增包括肿瘤用药、糖尿病慢性病用药、罕见病用药、抗感染用药、中成药、精神病用药等，其中协议期内谈判药品部分427个（含西药369个、中成药58个）。为保障慢性病患者长期用药，目前我市门诊慢特病54种、门诊特殊病病种17种、门诊药品单独支付病种32种。为应对人口老龄化，目前我县已实现长护险全覆盖，通过为失能人员提供必要的护理服务和经济支持，提高失能人员的生活质量和尊严，减轻其身心痛苦。同时，也让家庭成员能够从繁重的护理负担中解脱出来，有更多的时间和精力投入到工作、学习和生活中，从而提升整个社会的生活质量和福利水平，促进社会的和谐稳定发展。

优化医保报销政策：目前我市已建立以基本医疗保险为主体，大病保险、商业保险为补充的多层次医疗保障体系，参保群众医疗保障能力逐步提高。近年来，我市不断调整优化医保报销政策，参保群众医疗费用负担进一步减轻。一是降低起付线。参保职工三级定点医疗机构发生的政策范围内普通门诊医疗费用，年度起付标准降为600元；市内定点中医医疗机构住院起付标准较同级下降20%。二是提高报销比例。2024年10月1日起，为有效提升居民医疗保障水平，提升医疗保障的可感可及，居民普通门诊报销比例提高到65%，高血压和糖尿病“两病”报销比例提高到75%。三是建立职工医保门诊统筹制度。为了提高职工医保基金共济保障能力，解决个人账户“有病的不够用，没病的没发挥作用”的现实问题，将普通门诊费用由过去的个人支付，调整为纳入统筹基金报销。该机制的建立，将大大减轻多病患者、大病重病患者、门诊慢特病患者在门诊就医的个人支付医疗费用的负担，进一步提高职工门诊保障待遇水平，完善多层次医疗保障体系。目前，我县居民年度报销额度达到55万元，职工年度报销额度达到60万元。

简化医疗费用结算流程：一是实现省内一卡通行。全省4.68万家医保定点医药机构全部开通“一卡通行”功能，山东省成为全国首个实现医保卡省内“一卡通行”全覆盖的省份。二是跨省直接结算。普通门诊、门慢、住院均可实现即时结算，现直接结算率90%以上。为有效推进慢特病跨省异地就医结算，根据国家医保局统一安排，在2024年底新增慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎5种慢特病纳入跨省直接结算范围，目前实现跨省直接结算的慢特病病种达到10种。三是优化结算流程信息先行。为提升不同人群多场景就医结算需求，在现有结算模式上，不断优化医保电子码支付场景，创新开展医保移动支付、床旁结算、刷脸支付等多种支付手段相互补充的医疗保障结算体系，颠覆了传统繁琐的医保结算模式，为医保结算按下“加速键”。

（三）协办件：关于完善三无、流浪人员紧急医疗救助机制的提案

县医保局主要承担医疗救助相关保障工作，负责医疗救助人员信息维护和政策具体实施工作。

一是加强部门协作，做好数据共享。主动与民政局、乡村振兴局沟通，获取医疗救助对象（特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象）人员数据，做好数据共享，及时在医保系统完成特殊人员身份标识，落实特殊人员医疗救助待遇享受。

二是做好医疗救助待遇兑付。对医疗救助对象在医疗机构发生的医保费用实现出院及时结算，无需患者多部门间跑动，有效减轻患者的就医负担和成本。

三是有效发挥兜底作用。对民政部门推送的因病致贫患者及时做好医疗救助帮扶，及时与财政部门沟通，做好医疗救助资金的拨付，切实减轻患者的家庭负担。

（四）协办件：关于规范药店经营、整顿药品耗材价格虚高的提案

在整顿药品耗材价格虚高方面，县医保局重点开展了以下工作：

推进药店医保药品价格监测和公开。遴选部分常用、群众反映较多的医保药品，开展辖区内定点零售药店销售价格监测工作；定期分析和发布同种药品价格排名信息，重点关注不同药店之间价格差异情况，引导销售价格普遍高于平均价格的药店及时纠正不合理价格。

共享招采子系统医保药品挂网价格。帮助辖区内的定点零售药店在招采子系统开通账号，便于药店自行将在售药品销售价格与挂网价格进行比对。倡导定点零售药店通过招采子系统采购药品，鼓励门诊统筹定点零售药店优先配备与挂网品牌、规格、包装相一致的医保药品。对定点零售药店销售价格普遍低于挂网价格的药品，在招采子系统药品挂网工作中做好结果应用。

深入推进“集采药品进基层”活动。逐步扩大“集采药品进基层”活动覆盖范围，鼓励符合条件的定点零售药店参加。严格“五统一”标准，探索采取星级评价等方式，鼓励定点零售药店增加国家、省组织集中带量采购药品配备数量。加强考核监管，确保“集采药品进基层”活动高质量推进。

充分发挥行业自律作用。明确各定点零售药店在药品价格方面承担的义务和责任；鼓励各定点零售药店通过履行自律公约，发挥行业内生动力，规范定价行为。

加大定点零售药店价格行为监管力度。将药品进销存系统与药品价格监测子系统对接情况纳入协议管理，明确违约责任。

（五）协办件：关于完善农村老人居家养老服务体系的提案

积极构筑完善的老年人医疗救助网络。

一是扎实推进居民长期护理保险。构建以“个人缴费+财政补贴+医保统筹”的多元筹资机制，构建覆盖全民、可持续的长期护理保障体系，着力打造以家庭签约医生为依托，乡镇卫生院为主体，社会力量广泛参与的长护保险机制，为农村独居、失能老人提供与基本生活密切相关的医疗护理和基本生活照料费用保障。

二是完善医疗救助的兜底保障能力。对70周岁以上老年人由政府资助参加城乡居民基本医疗保险，解决农村老年人缴费难、缴费贵问题。加大实施大病保险倾斜和医疗救助托底政策，对经基本医保、大病保险报销后政策范围内个人负担较重的患者，依申请给予医疗救助，最大限度防止困难群众因病返贫、因病致贫。

三、主要做法和体会

在提案办理过程中，始终本着对政协委员负责、坚持以人民为中心的原则，真正将办理工作作为一项重要政治任务和义不容辞的工作职责，狠抓办理工作实效，实现政协提案办理工作和医疗保障工作的相互促进、同步提高。

（一）提高政治站位，深化思想认识

政协提案充分体现了现实生活中群众的难点、痛点问题，要注重效率和服务民生，不断强化责任意识和服务意识，把办理好政协提案工作作为践行执政为民、自觉接受政协民主监督的实际行动，以对政协委员和人民群众高度负责的态度，立足实际，扎实做好办理工作。

（二）加强组织领导，明确责任分工

收到政协提案，及时召开专题会议，传达政协提案办理工作会议精神，研究部署提案办理相关工作要求，形成了局主要领导亲自研究、亲自安排，分管领导牵头抓落实，相关科室具体办理的工作机制，明确任务分工，将责任落实到具体科室、任务落实到具体人员，做到“有人管、有人抓、有人办”。

（三）规范办理流程，提高工作效率

为做好政协提案办理工作，根据相关通知要求，严格规范办理程序，认真遵循办理流程，明确办理时限，按照“先沟通后办理”“先沟通后答复”的要求，规范办理按时答复。完成办理，形成答复报告，严格按照答复规定格式行文，由局办公室统一审核把关，做到内容紧扣提案、格式规范准确。

（四）强化沟通协作，确保办理质量

注重沟通交流、协作配合，在收到提案后，各承办科室第一时间与相关委员联系，汇报承办情况和办理计划，在办理过程中组织人员深入实地调研，积极收集和整理各方面的意见和建议，并定期与代表取得联系，汇报当前办理进展和下一步打算，根据提案办理的新变化，及时做出合理化、规范化的办理改进措施，确保提案办理工作取得实效。

四、存在的问题和改进措施

今年的政协提案办理工作虽然取得了一定的成绩，但是在办理过程中发现了一些问题，主要表现在：一是某些提案办理涉及多个科室，部分承办科室之间协作配合力度不够，导致答复内容较分散；二是医保政策是由上级有关部门根据社会经济等多重因素调整制定，县级层面进行贯彻落实，部分提案中的相关问题无法进行解决落实，与委员们的要求还有一定差距。

通过政协提案办理，充分认识到委员们的提案反映了广大群众的呼声和意愿，政协提案的办理是一项接受委员监督、改进工作作风、提高工作能力、服务人民群众、解决医保难题的有效举措。下一步，要在提案办理过程中变“被动应付”为“主动思考”，切实把政协提案办理工作作为听民生、纳民意、惠民生的重要途径，作为提升医保经办能力的有力抓手，深入开展调研，改进工作方法，注重沟通交流，创新互动方式，加强组织调度，切实提高办理工作能力，助力全县医疗保障事业高质量发展。