2025年，在上级业务部门精心指导下，临沭县医疗保障事业不断改革创新，锐意进取，大力推进基本医保参保扩面、结算报销、医疗救助、药品集中带量采购、信息化建设等基本医疗保障工作，不断优化医保业务经办流程，开展“长护险+辅具租赁”服务模式，打造我县便捷、高效的医保服务新模式。

一、2025年重点工作落实情况

（一）聚焦筹资管理，积极推进参保扩面工作。为扎实做好全县基本医保征缴及参保扩面工作，通过集中宣传、基层宣讲、部门协同、会议动员等方式，努力提高基本医保参保覆盖率。2025年全县基本医保参保人数为55.43万人。

（二）聚焦政策落实，待遇保障更加有力。一是认真落实基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重基本医疗保障制度。二是积极推进长期护理保险（长护险）提质扩面，创新服务新模式。定期组织专家组开展评估工作，截至目前，已将1493人纳入长护险待遇系统。同时，为提升长护险待遇人员生活质量，率先将长护险辅具租赁费用纳入长护险待遇支付。

（三）优化医保经办流程，提升医保服务能力。一是不断提升优化医保工作站点服务水平。开展全县医保经办人员培训6次，积极推进工作站点帮办代办业务，共帮办代办业务3000余件。二是持续优化医保经办服务流程。落实综合柜员制，打造“一窗通办”“跨域通办”等服务窗口，推进 27 个医保服务事项“市域通办”；积极推进“网上办”、“掌上办”、“电话办”等“不见面”办理模式。三是强化内控管理。认真做好内控检查反馈问题整改工作，建立问题台账，实行销号整改，加强对医保基金审核、支付、结算等关键环节的监督和管理，确保医保基金安全运行。四是提升“热线”首发工单办理质效。针对诉求问题采取“重点群体政策宣传”“诉求问题相关人员集体座谈”“企业职工医疗保险历史欠费征缴专项深办”等机制有效化解群众热线诉求322件，同比减少31.92%，群众满意度得到进一步提升。

（四）深化医保重点改革，促进三医协同发展。一是持续推进集采扩面提质。加强药品和医用耗材集采全流程管理，确保集采药品在各环节顺畅运行，更好地满足群众用药需求。我县集采药品累计达866种，耗材累计达33类。组织定点医疗机构、定点药店之间开展集采药品“三进”活动互学互鉴交流活动，促进共同提升。二是持续推进医保支付方式改革。精细化DRG付费管理，推进县域紧密型医共体打包付费方案落地实施，助力全县医疗卫生健康发展。推进“中医日间病房”、精神类疾病住院、稳定期住院医疗康复按床日付费等支付方式改革，进一步提升参保群众就诊结算便捷性。三是优化医疗服务价格。审核上报2家医院排泄物毒物测定、营养风险筛查等 12项自主定价医疗服务项目价格，促进医疗机构发展优质服务项目，保障患者的医保待遇。

（五）加大医保基金审核力度，推进医保基金精细化管理。一是深入推进自查自纠工作，各定点医药机构自查自纠问题共计20余条。二是加大疑点数据审核力度，核查疑点数据5500余条。三是推进追溯码上传工作，截至目前我县追溯码接入率达到100 %,扫码率达到90.78%，精准打击回流药。四是全面加强医保结算数据审核工作，按照门诊不低于0.5‰、住院不低于5%的比例，抽审医疗机构月度申报费用。联合民政、乡村振兴等部门，对医疗救助对象开展身份认定、待遇准入、费用支出等全链条核查，确保救助资金精准高效使用。

（六）全面推进医保信息化建设，打造便捷、高效医保服务新模式。一是推进医保码应用,1-11月份实现应用医保码结算13.87万笔，结算占比为63.42%。 二是继续推广应用“刷脸”支付，1-11月份，131家医药机构已上线应用“刷脸”支付，支付率达30.84%。三是推进医保码全流程应用。1-11月份，我县6家二级以上定点医疗机构实现医保码全流程应用，覆盖率达100%。四是继续推进支付宝、微信端医保移动支付，1-11月份，实现医保移动支付结算11.39万笔，使用占比达5.21%，很大程度上缓解了群众看病排队问题。五是积极推进信息系统疑点数据处理。1-11月份共处理信息系统疑点数据2530件，确认并上传佐证材料493件，确认问题率为24.2%。

二、2026年重点工作安排

（一）重点做好参保工作。通过加强宣传、精准动员等方式，继续做好2026年参保扩面工作，积极扭转参保扩面被动局面。

（二）持续加强医保基金监管。进一步扩大基金稽核与监控系统应用，重点是加强事中疑点数据审核。

（三）持续做好重点改革工作。针对工作短板，加大宣传力度，重点提升跨省异地就医住院直接结算率。持续深化医药重点领域改革，常态化开展药品和耗材集中带量采购工作，促进DRG支付方式改革提质，推进“三医”协同发展。

（四）持续提升医保服务能力。持续推进医保信息化建设拓展医保码在高频次业务场景中的应用。丰富移动支付使用场景，拓展线上线下充分融合的医保便民支付体系。按照工作部署，做好“高效办成一件事”和“市域通办”工作。