（一）

新生儿参保待遇享受等待期有哪些规定？

新生儿出生后6个月以内（含）由监护人按规定办理居民医保参保登记，并缴纳出生年度个人缴费标准的，自出生之日起享受出生年度居民医保待遇；未缴纳出生年度居民医保费的，不能享受出生年度居民医保待遇；在集中缴费期内只缴纳出生次年居民医保费的，自次年1月1日起享受次年度居民医保待遇。新生儿出生后超过6个月的，按规定参保缴纳个人缴费标准的，自缴费的次月起享受缴费年度居民医保待遇。新生儿出生后超过12个月的，执行普通居民缴费及享受待遇相应政策规定。

（二）

●什么是甲类药品？什么是乙类药品？

●甲乙类药品在医保报销上有何不同？

什么是甲类药品？什么是乙类药品？

医保药品目录分为“甲类”和“乙类”。

甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品。

乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高的药品。

甲乙类药品在医保报销上有何不同？

一般来说

甲类药品费用全额纳入报销范围，按医保规定的比例进行报销，乙类药品需参保人按一定比例个人先承担部分费用（也就是“个人先行自付比例”），剩余的费用再按比例报销。

具体来说

◆甲类药品（非集采产品）报销金额=药价×报销比例

举例

假设一种医保甲类药品，价格10元，报销比例80%，参保人前期累计报销金额已达到起付标准（下同），那么报销金额=10元×80%=8元。也就是说，医保基金报销了8元钱，个人负担2元。

◆乙类药品（非集采药品）报销金额=（药价-药价×个人先行自付比例）×报销比例

举例

假设一种医保乙类药品，价格10元，先行自付比例15%，报销比例为80%，参保人前期累计报销金额已达到起付标准，那么需要个人先承担的费用是10元×15%=1.5元，报销金额=（10元-1.5元）×80%=6.8元，报销后个人自付1.7元，加上之前个人先行自付的1.5元，个人自付费用合计3.2元。

为什么有的甲类药品有先行自付比例？

前述问题中的药品报销政策是针对非集采类产品。

参与集采药品中，可挂网采购的非中选品种，无论甲类还是乙类，都设置了个人先行自付比例。

其中医保甲类药品的先行自付比例为10%；医保乙类药品的先行自付比例一般为15%，集采中选的医保乙类药品先行自付比例为5%。

（三）

跨省临时外出就医怎么备案？怎么结算？

01

备案篇

跨省异地长期居住或跨省临时外出就医的参保人员，办理异地就医备案后，可以享受跨省异地就医直接结算服务。

备案人员范围

跨省异地长期居住人员包括

➡异地安置退休人员

➡异地长期居住人员

➡常驻异地工作人员等长期在外工作、居住、生活的人员

跨省临时外出就医人员包括

➡异地转诊就医人员

➡因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员

➡其他跨省临时外出就医人员

备案流程

手机APP：国家医保服务平台

微信小程序：国家异地就医备案（适用跨省异地就医备案）

临沂市医疗保障局官网：http://lyyb.linyi.gov.cn

特别提示：异地急诊抢救人员，视同已备案

备案有效期限

跨省异地长期居住人员，备案长期有效；

跨省临时外出就医人员，备案有效期原则上不少于6个月

02

就医篇

参保人员跨省异地就医时，应在就医地的跨省联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证

03

报销结算篇

跨省异地长期居住人员

➡在备案地就医结算时，原则上执行参保地规定的本地就医时的标准

➡备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院待遇水平

跨省临时外出就医人员

报销比例可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，具体报销水平请咨询参保地

结算流程

➡跨省异地就医可直接结算

➡对于来不及办理备案的参保人，若参保人出院自费结算后按规定补办备案手续的，也可以按参保地规定办理医保手工报销

门诊慢特病转到省外治疗的，需办理异地就医备案；可直接报销的门诊慢特病病种分别是高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗。

门诊慢特病在省内治疗的，无需办理异地就医备案，可在就诊医院（医保定点医疗机构）直接报销。

（四）手工报销

手工报销办理流程有哪些？

（1）住院病人须持医院收费有效票据，费用清单，出院记录（诊断证明）；门诊病人须持医院收费有效票据，费用清单（仅限离休和优抚人员）；门诊慢特病病人需持医院收费有效票据，费用清单，就医记录（或诊断证明）。

（2）医保经办机构受理审核，材料齐全的6个工作日内办理完结。对材料不全的，一次性告知需补齐的材料。

（3）医保经办机构按规定审核结算后，将报销医疗费用拨付至参保人员社保卡的金融账户。

意外伤害情形，如何办理手工报销？

答：定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》，为参保人员办理异地就医联网结算。因客观原因无法联网结算的，参保人须额外提供病历复印件、《外伤无第三方责任承诺书》等材料申请手工报销。

住院期间外院检查治疗或定点零售药店购药（仅限“双通道”药品），如何报销？

答：联网定点医疗机构对于患者住院期间确需到外院检查治疗或到定点药店购药的，可持《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》，加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省联网结算。

因客观原因无法联网结算的（仅限异地住院的），参保人可持医院收费有效票据、费用清单、出院记录（诊断证明）及《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》回参保地（临沂）进行手工报销。

医疗费用票据丢失，如何办理手工报销？

答：参保人就医费用原始发票丢失的，参保人可以提供相应医疗机构出具的原始发票存根复印件并加盖医疗机构公章（或财务专用章），经医保经办机构严格审核后，可作为报销凭证。在具体办理过程中，参保人员应作出不重复报销、不重复享受待遇的书面承诺，并由医疗保险经办机构备案，同时提供病历复印件、医疗费用明细清单并加盖医疗机构公章（或财务专用章）；如果有电子发票，重新打印即可。

（五）生育住院

一、提高生育住院分娩待遇

参保居民住院分娩医疗费的医保定额支付标准由顺产1500元、剖宫产2000元，统一提高到3000元。政策范围内的住院分娩费用低于定额支付标准的，按照实际发生的政策范围内住院分娩费用予以医保支付。

参保职工住院分娩医疗费由定额支付调整为按项目结算，医保政策范围内报销比例为90%，不设起付线。

职工和居民参保人生育住院分娩待遇自2023年4月22日（以出院日期为准，符合条件的医保部门将统一联系补报）起执行，均不区分孩（胎）次，不区分顺产、难产、剖宫产。

二、优化生育待遇经办服务

取消申领生育保险待遇须提交“结婚证”“生育登记证”“出生医学证明”等相关限制生育的医保政策和措施，进一步优化经办流程，简化办事手续，实现生育保险相关待遇“免申即享”。