一、医保报销核心须知（面向参保人）

（一）适用范围

1.临沂市职工医保、居民医保参保人员，在本院（医保定点医疗机构）发生的住院、普通门诊、门诊慢特病费用，符合医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围，按政策报销。

2.不予报销情形：非医保定点机构费用、目录外自费项目、第三方责任（工伤、交通事故等）、美容整形、健康体检等。

（二）报销必备前提

1.参保状态正常：职工医保连续缴费，断缴次月暂停待遇；居民医保每年缴费，未在集中缴费期参保或者未连续参保的人员设置3个月等待期，等待期发生费用不予报销。

2.定点就医：本院为医保定点，可直接结算；异地就医按规定备案。

3.有效凭证：就医需持社会保障卡或医保电子凭证（国家医保服务平台 APP / 微信 / 支付宝申领）。

（三）异地就医

1.省内异地：无需备案，直接结算。

2.跨省异地：提前备案（线上：临沂便民医保小程序 / 国家医保服务平台 APP；线下：医保窗口），备案后直接结算；未备案无法报销。

二、医保报销全流程

（一）住院报销（直接结算・一站式）

1.入院登记（必办）

办理住院时，到住院部医保窗口出示社保卡 / 医保电子凭证 + 身份证，明确 “医保住院”，完成医保登记。

未及时登记需在入院24 小时内补办，逾期影响直接结算。

2.住院诊疗

使用自费项目/耗材，医院提前告知并签署《自费项目知情同意书》。

3.出院结算

出院当日，持住院押金单、医保凭证、出院记录、参保身份确认单到住院结算窗口办理。

系统自动核算：总费用 - 医保报销 = 个人自付，直接支付个人部分，完成结算。

领取：住院发票、费用总清单、医保结算单（妥善留存）。

门诊报销（直接结算・即时办）

1.门诊收款挂号就诊。

2.就诊：告知医生 “医保就诊”，开具医保内处方 / 检查单。

3.缴费结算：持医保卡或电子医保凭证到收款室报销，仅付个人自付部分，领取发票。

三、报销办理地点（本院）

（一）西门收款室（核心办理点）

位置：医院门诊楼1楼西门收款室窗口（夜间北门1楼住院处窗口）

业务范围：医保登记、住院 / 门诊结算、慢特病结算、异地就医备案咨询、医保政策解答等。

联系电话：0539-2109118（本院收款室）；0539-2107009（医保办）

四、参保人办理指引（避坑提示）

（一）就医前准备

确认参保状态正常，无断缴、冻结；提前激活医保电子凭证，方便就医。

明确本院为医保定点，避免非定点就医导致自费。

（二）就医中注意

入院/就诊主动告知医保身份，及时完成医保登记，切勿默认自费。

目录外自费项目务必签署知情同意书，避免后续纠纷。

（三）结算后事项

直接结算后，核对结算单金额，有疑问当场到收款室窗口复核。

严禁冒名就医、伪造票据、套取医保基金，违者暂停医保待遇、追究法律责任。

（四）常见问题咨询渠道

本院院收款室窗口（现场咨询，优先解决 电话0539-2109118）

医保办服务电话：0539-2109007（工作日8:00-11:30，14:00-17:00）