临沭县大兴镇中心卫生院家庭医生签约服务内容-临沭县人民政府

临沭县大兴镇中心卫生院家庭医生签约服务内容

2026-01-04 点击数：

索引号	lsxdxzzxwsy/2023-0000048	公开目录	公开目录
发布机构	临沭县大兴镇中心卫生院	发布日期	2026-01-04
公开方式	主动公开	文号
标题	临沭县大兴镇中心卫生院家庭医生签约服务内容

索引号：	lsxdxzzxwsy/2023-0000048
发布机构：	临沭县大兴镇中心卫生院
公开目录：	服务内容
发布日期：	2026-01-04

老年人服务包内容：

为乙方提供公共卫生服务1.建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。2.开展健康评估，对签约人群年度体检情况，逐一进行综合健康评估，并将体检结果和评估反馈给本人或者家属。3.根据乙方实际情况制定健康管理方案，根据签约人群身体状况、家庭情况、生活方式、用药情况等，制定个性化健康管理方案。4.开展健康管理和健康教育，发放健康教育宣传资料，进行健康生活方式等日常健康指导，提高自我保健意识和能力。5.开展疾病预防服务，做好常见病、多发病预防工作；做好叶酸发放、两癌筛查、产前筛查、国家免费孕前优生检查等工作（删除）。6.对重点人群开展随访，随访根据分级情况进行，一级的每季度随访一次，二级的每两个月随访一次，三级的每月随访一次。随访采取面对面的形式，实现签约人群的全覆盖。（二）为乙方提供基本医疗服务1.实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医途径，提供转诊服务。（删除）1.为乙方每年集中时间段开展一次老年人免费查体2.提供慢性病长处方政策服务，优先保证用药,指导合理用药。3.协助预约上级医院专家门诊。4.协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。5.对出院患者于一周内进行入户回访。6.免费查体反馈报告由家庭医生发放。（三）为乙方提供个性化服务1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床等服务。3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。

高血压人群服务包

为乙方提供公共卫生服务1.建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。2.开展健康评估，对签约人群年度体检情况，逐一进行综合健康评估，并将体检结果和评估反馈给本人或者家属。3.根据乙方实际情况制定健康管理方案，根据签约人群身体状况、家庭情况、生活方式、用药情况等，制定个性化健康管理方案。4.开展健康管理和健康教育，发放健康教育宣传资料，进行健康生活方式等日常健康指导，提高自我保健意识和能力。5.开展疾病预防服务，做好常见病、多发病预防工作；做好叶酸发放、两癌筛查、产前筛查、国家免费孕前优生检查等工作。6.对重点人群开展随访，随访根据分级情况进行，一级的每季度随访一次，二级的每两个月随访一次，三级的每月随访一次。随访采取面对面的形式，实现签约人群的全覆盖。（二）为乙方提供基本医疗服务1.实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医途径，提供转诊服务。2.提供慢性病长处方政策服务，优先保证用药,指导合理用药。3.协助预约上级医院专家门诊。4.协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。5.对出院患者于一周内进行入户回访。（三）为乙方提供个性化服务1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床等服务。3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（四）保障乙方及时获得签约服务1.甲方应按照签约服务约定的时间和频次为乙方提供服务。2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

糖尿病人群服务包

（一）为乙方提供公共卫生服务1.建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。2.开展健康评估，对签约人群年度体检情况，逐一进行综合健康评估，并将体检结果和评估反馈给本人或者家属。3.根据乙方实际情况制定健康管理方案，根据签约人群身体状况、家庭情况、生活方式、用药情况等，制定个性化健康管理方案。4.开展健康管理和健康教育，发放健康教育宣传资料，进行健康生活方式等日常健康指导，提高自我保健意识和能力。5.开展疾病预防服务，做好常见病、多发病预防工作；做好叶酸发放、两癌筛查、产前筛查、国家免费孕前优生检查等工作。6.对重点人群开展随访，随访根据分级情况进行，一级的每季度随访一次，二级的每两个月随访一次，三级的每月随访一次。随访采取面对面的形式，实现签约人群的全覆盖。（二）为乙方提供基本医疗服务1.实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医途径，提供转诊服务。2.提供慢性病长处方政策服务，优先保证用药,指导合理用药。3.协助预约上级医院专家门诊。4.协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。5.对出院患者于一周内进行入户回访。（三）为乙方提供个性化服务1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床等服务。3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（四）保障乙方及时获得签约服务1.甲方应按照签约服务约定的时间和频次为乙方提供服务。2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

贫困人口服务包

（一）为乙方提供公共卫生服务1.建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。2.开展健康评估，对签约人群年度体检情况，逐一进行综合健康评估，并将体检结果和评估反馈给本人或者家属。3.根据乙方实际情况制定健康管理方案，根据签约人群身体状况、家庭情况、生活方式、用药情况等，制定个性化健康管理方案。4.开展健康管理和健康教育，发放健康教育宣传资料，进行健康生活方式等日常健康指导，提高自我保健意识和能力。5.开展疾病预防服务，做好常见病、多发病预防工作；做好叶酸发放、两癌筛查、产前筛查、国家免费孕前优生检查等工作。6.对重点人群开展随访，随访根据分级情况进行，一级的每季度随访一次，二级的每两个月随访一次，三级的每月随访一次。随访采取面对面的形式，实现签约人群的全覆盖。（二）为乙方提供基本医疗服务1.实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医途径，提供转诊服务。1.每年为乙方提供一次免费查体并及时由家庭医生反馈给本人2.提供慢性病长处方政策服务，优先保证用药,指导合理用药。3.协助预约上级医院专家门诊。4.协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。5.对出院患者于一周内进行入户回访。（三）为乙方提供个性化服务1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床等服务。3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（四）保障乙方及时获得签约服务1.甲方应按照签约服务约定的时间和频次为乙方提供服务。2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

计特家庭服务包

孕产妇服务包

产后访视服务（孕妇）	产妇出院后1周内，入户进行访视。访视时，对产妇一般状况进行观察、询问和指导，发现异常及时联系转诊至上级医疗卫生机构。产后42天，对产妇进行一般体检和妇科检查，开展心理保健、性保健与避孕、产妇和婴幼营养方面的指导。
协助预约服务（孕妇）	根据病情需要，协助预约医疗联合体内上级医院专家号源，协助病例资料整理与交接，协助预约医疗联合体内上级医院大型检验检查、住院、手术等服务，并对相关情况进行跟踪随访和延续治疗。
健康管理服务（孕妇）	为孕妇开展孕早期、孕中期、孕晚期健康管理服务。孕13周前建立《母子健康手册》，并进行健康状况评估、开展生活方式、营养保健、母乳喂养等相应时间段的健康指导。加强疫情防控知识宣传，指导做好个人防护。
个体健康咨询（孕妇）	除基本公共卫生服务项目内容外，接受签约居民对自身健康问题、突发疾病等问题的个体咨询。

0-6岁儿童服务包

0-6岁儿童家庭医生签约服务包	预约服务（儿童）	根据病情需要，协助预约医疗联合体内上级医院专家号源，协助病例资料整理与交接，协助预约医疗联合体内上级医院大型检验检查、住院、手术等服务，并对相关情况进行跟踪随访和延续治疗。
	随访服务（儿童）	在新生儿出院1周内、满月、3月龄、6月龄、8月龄、12月龄、18月龄、24月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁，按照基本公卫服务规范（山东2017版）要求，开展随访服务，随访时询问一般情况，进行体格检查，给予科学喂养、合理膳食、疾病预防等方面的指导。
	健康教育（儿童）	除基本公共卫生服务内容外，主动提供健康生活方式、疾病预防教育，针对本辖区、当时段多发病、常见病进行健康宣教。加强疫情防控知识宣传，指导做好个人防护。

贫困家庭服务包

常见病及多发病诊治	为已签约的贫困人口提供常见病、多发病的诊治及各种慢性病管理等基本医疗服务；针对不同疾病提供个性化的健康教育，做到疾病早发现、早诊断、早治疗；根据贫困人口患慢性病（高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病）分级情况，有针对性地制定复查复诊项目。
发放服务箱	对辖区居住的贫困人口发放服务箱，服务箱内配备棉棒100支，75%的酒精100ml、体温计1支、创可贴20片等。
基本公共卫生服务	根据年龄、性别、现患疾病等情况，将贫困人口分别纳入老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等相应的人群进行健康管理。按照国家基本公共卫生服务规范的要求，提供各项服务。
优先门诊及转诊	基层医疗卫生机构在门诊挂号、接诊、化验、检查、治疗、收费、取药等服务过程中，为贫困人口优先提供服务。出现需要转诊的情况时，认真填写转诊单，协助联系上级医疗卫生机构，并及时对转诊结果进行随访。

冠心病服务包

脑卒中服务包

残疾人服务包

常见病及多发病诊治（残疾）	为已签约的残疾人提供常见病、多发病的诊治及各种慢性病管理等基本医疗服务，使残疾人常见的健康问题基本在基层医疗卫生机构解决。残疾人慢性病患病率较高，在慢性病的防治方面给予特别关注，发现问题及时处理，并辅以个性化的健康教育，做到疾病早发现、早诊断、早治疗，无病防病、既病防残。
优先门诊及转诊（残疾）	基层医疗卫生机构在门诊挂号、接诊、化验、检查、治疗、收费、取药等服务过程中，为残疾人优先提供服务。有条件的机构可开展预约就诊、提供轮椅等服务，以方便残疾人就诊，缩短等待时间。出现需要转诊的情况时，认真填写转诊单，尽可能帮助残疾人联系好上级医疗卫生机构，并及时对转诊结果进行随访。
基本公共卫生服务（残疾）	根据年龄、性别、现患疾病等情况，将残疾人分别纳入0-6岁儿童、孕产妇、老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者、肺结核患者等相应的人群进行健康管理。遵照国家基本公共卫生服务规范的要求，提供各项服务。

严重精神障碍服务包

规范用药指导（重精）	结合患者服药依从情况进行指导，对病情不稳定的或出现药物不良反应的，由卫生院精防医生联系县精神卫生中心镇街包保责任医生进行一对一专业技术指导。
入户随访（重精）	免费对居家签约患者执行每季度入户随访一次，病情不稳定、既往危险行为3级及以上患者执行每月面访一次。随访内容包括：近期病情稳定情况、饮食、服药及副作用等情况，并针对性进行健康用药指导。
居家免费服药（重精）	对建档在册管理的居家严重精神障碍患者执行门诊免费服药政策，患者门诊购药、查体等费用，医保资金报销后个人承担部分，予以减免。
政策宣传（重精）	宣传严重精神障碍分级管理,积极协助办理特殊疾病卡；宣传两免两减半、健康查体等扶贫政策；追踪签约患者定期复诊；加强疫情防控知识宣传，指导做好个人防护。
精神康复锻炼（重精）	对近一个月内出院居家的严重精神障碍患者，提供社会功能锻炼、生活自理、社交功能恢复等康复锻炼项目。费用经医保资金报销后个人承担部分，予以减免。
免费送医（重精）	对出现病情不稳定、具有肇事肇祸倾向的居家患者，负责联系协调辖区派出所、综治办，及时将患者送县精神卫生中心住院治疗，住院费用由医保资金报销后个人承担部分，由县财政予以兜底。

肺结核服务包

入户随访（肺结核）	接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，72小时内第一次入户访视患者，对居住环境进行评估，进行结核病防治知识宣传教育。
政策宣传（肺结核）	实施政策、防控知识，协助办理肺结核慢性病卡；规范临床诊疗服务；免费为肺结核患者提供全疗程的一线抗结核药品（省级配发的FDC、散装药)，追踪签约患者定期复诊；加强疫情防控知识宣传，指导做好个人防护。
分类干预（肺结核）	对于签约的结核病患者，根据基本公卫服务规范（山东2017年版）要求，做好分类干预，做好督促服药、健康教育、转诊等工作。

一般人群服务包

（一）为乙方提供公共卫生服务1.建立健康档案，并根据随访和诊疗情况进行记录和更新。2.开展健康管理和健康教育，发放健康教育宣传资料，进行健康生活方式等日常健康指导，提高自我保健意识和能力。3.开展疾病预防服务，做好常见病、多发病预防工作；做好叶酸发放、两癌筛查、产前筛查、国家免费孕前优生检查等工作。4.对普通人群以家庭为单位开展随访，每季度随访一次。随访采取面对面的形式，实现签约人群的全覆盖。（二）为乙方提供基本医疗服务1.实行门诊预约服务制度，帮助提供选择适宜的就医途径，提供转诊服务。2.协助预约上级医院专家门诊。3.协助安排大型设备检查、远程诊疗等服务。4.对出院患者于一周内进行入户回访。（三）为乙方提供个性化服务1.对于行动不便就医困难等有特需服务的居民，根据医师诊断及患者需求增加服务项目。2.依据有关规定并保障医疗安全的前提下，家庭医生团队能力范围内，经双方同意，可提供家庭病床等服务。3.根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。（四）保障乙方及时获得签约服务1.甲方应按照签约服务约定的时间和频次为乙方提供服务。2.因甲方有特殊医疗任务或其他原因不能及时提供服务时，应积极协调其他家庭医生承担。

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