根据原山东省卫生计生委关于印发《山东省家庭医生签约服务工作指南(试行版)》的通知(鲁卫基层字(2017)10号)、《山东省卫生健康委员会关于做好2019年家庭医生服务工作的通知》（鲁卫基层字[2019]5号）、临沂市卫健委《关于做好2019年家庭医生签约服务工作的通知》、临沭县卫健局《关于进一步做好临沭县老年人家庭医生签约服务工作的通知》（沭卫发【2018】99号）结合我院实际，制定本实施方案，并及时进行信息公开。

一、签约目标

签约服务对象覆盖辖区内常住居民，包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人(残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭残疾人及享受贫困政策残疾人家庭医生签约服务全覆盖)、计生特珠家庭、贫困人口、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者等10类重点人群。2023年，总人群签约率达到55%以上，重点人群签约覆盖率达到65%以上，其中老年人、残疾人签约覆盖率达到70%以上，计划生育特殊家庭签约覆盖率要达到100%。

二、工作任务

(一)优化签约服务团队。在现有家庭医生签约服务团队基础上，合理调配人力资源，向公共卫生及家庭医生签约团队倾斜，确保每个行政村下沉一名镇街卫生院的工作人员，充实到家庭医生签约团队，带领辖区内乡村医生及健康保健员深入群众家中，进行政策宣讲及健康促进、健康监测和随访服务。

(二)完善签约服务流程。进一步完善家庭医生工作室、家庭医生服务点和健康驿站建设。要积极推行团队诊间签约履约服务，实现健康档案管理、慢病随访、健康教育与临床服务整合。要把握关键环节，做到“六个一”，即“开展一次健康评估、面对面签定一份服务协议、建立一份健康档案、制定一个健康管理方案、确定一份服务时间表、发放一本服务手册”，全面提高健康教育和生活方式干预的服务水平。

(三)推进医防有效融合。将基本医疗和公共卫生服务有机整合，为签约的慢性病患者提供有针对性、防治结合、持续有效、全程全方位的基本医疗、公共卫生、健康管理服务。家庭医生签约团队要深入群众家中进行全面筛查，摸清高血压、糖尿病患者底数，并为其建立健康管理档案。根据高血压、糖尿病、高血压合并糖尿病患者不同分级，制定不同的复查复诊项目和诊疗方案，并对其做好健康管理和复查复诊的履约工作。对高血压、糖尿病、贫困人口以外的7类人群，和以家庭为单位签约的人群(签约花名册体现签约人员及家庭其他成员姓名)，做好履约工作，每季度开展一次巡诊，同时进行健康宣教和指导。

(四)做好贫困人口签约服务。对在辖区居住的贫困人口，按照自愿和“应签尽签”原则，主动提供家庭医生签约服务。在居民家中显要位置，固定一张家庭医生签约联系牌，同时悬挂“健康进您家，同行小康路”的服务牌，方便主动享受服务。发放家庭医生签约服务箱，服务箱配备棉棒、75%的酒精、体温计、创可贴等，增强服务的便利性和群众获得感。对签约贫困人口中患有高血压、糖尿病的按照慢病分级要求进行管理，肺结核、严重精神障碍疾病的，按照国家基本公共卫生服务要求进行重点管理，做好随访评估、健康管理、适时转诊等工作。在对患有脑血管病、冠心病、慢阻肺、重型老年慢性支气管炎、类风湿关节炎、骨关节炎等6类慢性病的签约贫困人口进行健康指导时，要根据《贫困地区主要慢性病健康教育处方》(国卫办基层函[2019]276号)，为其出具健康教育处方，提供健康指导。

(五)畅通双向转诊通道。进一步优化签约对象的就医流程,为签约对象提供双向转诊便利，家庭医生团队及时对接二级以上医院家庭医生进行双向转诊。

三、工作要求

(一)加强组织领导。各单位要进一步提高认识，加强对家庭医生签约服务工作的领导，强化一把手负总责，分管领导靠上抓，工作人员具体落实的工作机制。在总结2022年签约服务工作经验的基础上、结合当地实际，摸清辖区重点人群基本情况，优化目标责任，合理安持工作计划，分级分类落实签约履约工作。

(二)强化宣传培训。各单位要进步加强签约胞服务工作的政策宣传，积板开展“世界家庭医生日”宣传活动，并采取多种形式广泛宣传家庭医生的服务政爱和内容。要重点宣传家庭医生团队守护健康的感人事迹，反映家庭医生签约团队人员为居民提供健康咨询、预约就诊、健康管理、慢病随访等日常诊疗服务。要结合当前相关要求，开展多种形式的健康宣传教育，重点指导老年人、儿童、孕产妇、残疾人、慢性病患者等人群继续做好个人防护，推动落实家庭医生相关政策，增进居民理解。要积极开展日常培训，尤其要以高血压、糖尿病等慢性病为重点，有针对性地加强签约服务所需的健康管理、心理等方面能力的拓展和提升。

(三)严格督导考核。组织开展以签约对象数量与构成、履约质量、健康管理效果、居民满意度、相关辖区区域内就诊率为重点指标的考核，并作为专项经费发放的依据。各单位要定期督导考核，加强对签约服务工作考核力度，并与补助资金发放挂钩，推动家庭医生签约服务工作更加科学有序开展，确保群众身心健康。

四、保障机制

（一）加强组织领导。成立由院长为组长，副院长为副组长，相关科室和人员为成员的家庭医生签约服务领导小组和技术工作指导小组，明确职责分工，落实责任，协调解决家庭医生签约服务推进工作中出现的各种问题，将此项工作作为当前及今后较长一段时间深化基层卫生服务综合改革的重要内容来抓。

（二）建立并完善工作机制。积极探索适应家庭医生签约工作开展的新型管理机制，建立健全家庭医生服务团队工作运行机制和签约服务考核机制，将家庭医生签约服务工作纳入绩效考核及奖励性绩效工资分配办法中。

（三）经费保障。将家庭医生签约服务纳入基本公共卫生考核范围，同时积极探索建立包括签约对象数量、签约服务率、居民满意度、基本公共卫生服务质量等多指标的量效评估体系。

（四）探索技术支撑机制。

要加强与上级医院的沟通，加大与上级医院在影像、心电、检验、病理等诊断方面的合作力度，以及时解决群众的诊疗难题；

（五）健全信息支持机制。加快建设以居民电子健康档案为基础，家庭医生签约为核心的信息化工作平台，并与就诊系统相衔接，实现签约群众就医、健康管理等主要健康信息的自动收集与更新，实现患者全程转诊和疾病治疗流程有效管理；积极利用互联网、微博、微信等加强二级以上医院医师与家庭医生服务团队的技术交流与业务指导；通过微信公众号、智能客户端等搭建家庭医生与签约居民的交流平台，增强签约居民的获得感。