为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部《医院感染管理办法》等的要求，结合我院实际情况，制定本制度。

1. 建立健全医院感染管理组织，成立医院感染管理委员会、医院感染控制办公室和临床科室医院感染管理小组三级管理，各级管理组织人员要认真履行职责。及时研究、解决医院感染预防与控制方面的事宜。

2. 医院感染管理委员会作为我院医院感染管理工作的决策机构，要认真履行职责，制度有关规章制度并不断完善；定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重要事宜。

3. 医院感染控制办公室负责医院感染管理日常工作，具体负责全院医院感染管理控制工作的技术指导、管理与监督。

4. 各科室要按照医院感染预防与控制方面的相关规定，定期召开科室医院感染管理专题会议，研究、解决本科室医院感染预防与控制方面的具体问题。

5. 临床科室由科主任、护士长及本科室兼职医师、监控护士组成医院感染管理小组，在科主任的领导下负责本科室医院感染管理的各项工作。

6. 各科室要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管理办法》、《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》等法律、法规、规章中有关医院感染管理的规定，有效预防与控制医院感染。

7. 医务人员要严格执行消毒、灭菌、隔离制度和无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

8. 各科室合理配置有效、便捷、足量的手卫生设施和设备，为执行手卫生提供条件；提供必要地防护用品；医务人员在诊疗活动中必须严格执行《医务人员手卫生规范》，保证手卫生效果。

9. 各科室工作人员必须严格执行《医院隔离技术规范》,对所有病人均实施标准预防，根据病原体的传播途径，采取适当的额外预防措施，防止病原体的传播。

10. 完善医院感染控制规划和医院感染病例报告等制度，开展必要的检测项目，并由感控办具体组织实施、监督和评价，定期或不定期进行核查。

11. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。

12. 建立有效的医院感染检测工作，加强消毒隔离工作，做好门诊科室、住院病房等重点部门的医院感染管理与监测工作。

13. 各科室严格按照《消毒管理办法》以及《消毒技术规范》等消毒工作技术规范的要求，认真做好医疗器械、器具等的消毒与灭菌合格。

14. 使用的消毒药剂、消毒器械、一次性医疗器械和器具必须符合国家有关规定，一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。

15. 各科室工作人员必须严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用和管理抗菌药物，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全。

16. 应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类目录》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

17. 医院建筑的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》有关卫生学标准和预防医院感染的要求。

18. 总务科负责污水污物管理，并达到国家有关要求。

19. 每年年底由院控办根据全年各科工作情况，对工作表现突出的集体与个人，拟定表彰方案交院领导审批后实施。