临沭县青云镇腾飞村卫生室《医疗机构执业许可证》副本，登记号：PDY90061637132912D6001，在提交县卫健局进行2025年度效验过程中不慎丢失，拟按照规定申请补办，现声明该许可证副本作废。

特此声明。

                                                                                                                                                                               声明人：临沭县青云镇白旄中心卫生院

                                                                                                                                                                                                   2026年2月25日