甲方：临沭县第五实验小学  

乙方：____________  

为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：

 一、甲方责任 

1、主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。涉及学生隐私的，甲方应当保密。 

2、教学期间，必要时，对不适宜在校学习的特殊体质学生，建议其请假或者休学。 

3、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长在校时的异常情况。 

二、乙方责任 

1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。 

2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。 

3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体治疗、复查工作，避免发生意外。 

4、特异体质学生在上学、放学途中或请假、休学期间，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。 

三、其他事项 

1、如特殊体质学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意外事故，甲方不承担责任。 

2、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。

3、

甲方对特殊体质学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。

甲方（签字）：                               乙方（签字）：                                  

            班级： 学生（签字）：

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