为深入推进按病组（DRG）付费工作，更好保障复杂危重患者治疗、支持新药耗新技术合理使用，近日，临沭县医保局结算科从县医院、中医院等医疗机构抽调4名由临床、药学等专业水平高、临床经验丰富的专家成立特例单议审核病例专家组，对县医院、妇幼等2家定点医疗机构2025年第二季度的符合特例单议的病历材料开展集中审核。

在本次审核过程中，重点审核这两家住院医疗费用超出该病例所在病组支付标准一定比例的高额病例。一是住院时间长，包括但不限于单次住院时间超过上年度同级别定点医疗机构该病组平均住院天数5倍（含）、监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）。二是医疗费用高，包括但不限于危机重症抢救等导致单次住院费用超过该DRG病组支付标准3倍及以上的（权重大于3的疑难重症办理超2倍及以上的）。三是因使用创新医疗技术和创新药品耗材导致医疗费用较高的。四是多学科联合诊疗或以复杂手术操作为主要治疗手段的转科病例。五是现行分组方案未能包含的病例，还有市级医保部门规定的其他情形。

下一步，临沭县医保局将高度重视特病单议审核工作，不断强化业务学习及培训,坚持公平公正，公开透明，权责清晰，规范的原则，加强医保经办机构与定点医疗机构的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理，必要，适宜的医疗服务。