2024年，县医保局在县委县政府的正确领导下，在县委全面依法治县委员会办公室的具体指导下，紧紧围绕法治政府建设的总体目标，不断完善制度建设、规范权力运行、加强法治监督，扎实推进法治政府建设。现将医保局2024年度法治政府建设工作情况报告如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强组织领导，抗牢法治主体责任。深入学习贯彻习近平法治思想，推进法治医保建设，规范执行依法行政各项制度，确保执法程序规范、执法依据充分、执法结果公开。坚持落实党政主要负责人履行法治建设第一责任人职责。深刻领会习近平总书记关于新形势下法治政府建设战略任务的部署要求，围绕深化医疗保障制度改革和全民医保、待遇保障、基金监管、药品耗材集采等工作职能，有针对性地组织开展相关法律法规的学习，切实提升专业法律知识。

（二）强化依法决策，规范业务经办流程

按照“三重一大”集体决策制度，严格议事规则和决策程序，充分发挥集体领导的核心作用。涉及重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用等事项，由局党组会议集体研究讨

论，并及时上报派驻组；始终坚持末位表态制度，不断强化科学民主依法决策。聘请专业法律顾问，充分发挥法律顾问在提升依法行政能力中的重要作用，扎实推进“法治医保”建设。注重加强制度建设，健全和完善医保经办内控管理制度，建立环环相扣、程序规范、手续完备的内控管理机制，进一步提高单位内部经办管理水平。

（三）加强政务公开，提升行政执法公信力。完善《行政执法公示制度》等工作制度，优化法治化营商环境，加快上级政策落地落实，为依法行政工作打好基础。认真贯彻执行《政府信息公开条例》，扎实开展政府信息公开工作，公开政务信息200余条，让权力在阳光下运行，最大程度地保障人民群众对政府工作的参与权、知情权和监督权。

（四）强化基金监管，巩固法治建设成效

1.持续打击欺诈骗保，保持基金监管高压态势。规范执法程序和公示，健全完善行政执法案件。深入开展“双随机、一公开”监管。按照市局要求开展交叉检查和违法违规专项整治工作。2024年检查定点医疗机构293家、定点药店189家，约谈72家，通报批评限期整改24家次，行政处罚26家。开展DRG、长护险专项稽核，长护险稽核取消不符合享受待遇117人，责令长护定点机构退回违规收费1400元。根据市局文件精神，落实DRG付费风险指标预警熔断管理机制，按照预警次数分类开展约谈、挂牌督办,目前约谈医疗机构3家。

2.“互联网+监管”模式，破解医保基金监管难题。加快推进医保智能监控体系建设，建立严密有力的“互联网+监管”医保基金监管机制，实现对定点医药机构医保基金全方位、全流程、全环节、全链条监管，提升医保监管能力。构建全县定点医药机构“一张网”的门诊慢特病智能监控系统，监控就诊人次20万余次，拦截不合理使用医保基金300余万元。通过慢病智能监控系统审核慢病处方18万余条，其中超医保范围用药处方1万余条，频繁用药处方1982条。

3.加强部门联动，强化行政执法合力。2024年进一步健全和完善《临沭县医疗保障基金监管工作联席会议工作规则》和《临沭县医疗保障基金监管工作联席会议办公室工作细则》，综合运用司法、行政、协议等手段，依法依规查处违法违规使用医疗保障基金行为，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。2024年向相关单位移交问题线索25条。

（五）深入推进“放管服”改革，提高政府服务效能

严格落实权责清单，根据法律法规的变化实行动态调整，确保同一事项权责规范统一。将“高效办成一件事”理念融入医保各环节，打通部门壁垒，依托政务服务一体化平台等，集成办理单位参保登记、职工参保登记、单位参保信息变更登记、新生儿出生等相关高频次事项，让企业、群众减少办事环节和跑动次数，提高服务效能。

（六）开展基层普法工作，加大法治工作宣传力度。

1.成立医保政策普法宣讲志愿服务队，结合包保社区工作任务、基层服务点、工作服务对象，开展送法、普法、讲法等活动。推进法治教育和道德教育相结合，深入基层，在社区广泛开展“医保政策进万家”活动，积极开展各类普法宣讲活动进机关、进社区、进大集等活动10余次。

2.充分运用网络、报刊、媒体等宣传平台进行医保政策普法宣传，利用“4·15”全民国家安全教育日、“12·4”国家宪法日等普法宣传活动累计发放医保政策宣传材料1000余份。微信公众号“临沭县医疗保障局”发布政策、信息100余条，多次在大众网、闪电新闻、“在临沂”客户端等线上媒体渠道宣传医保基金监管普法宣传，并曝光多起欺诈骗保案例。

3.加强社会监督。认真开展医保基金宣传月活动，发放医保政策普法宣传彩页2万余张，出动宣传车10辆次，组织警示教育宣传2次。2024年4月23日，临沭县人民政府新闻办公室召开新闻发布会1次。奖励投诉举报3人。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

一年来，县医保局在法治政府建设方面做了一些工作，取得了一定成效，但也存在一定的不足，主要体现在三个方面：

一是法治队伍建设需进一步提升。人员队伍整体法律素养和专业化建设存有短板。医疗保障领域的行政处罚工作涉及医学、法学、保险学等多学科知识，单位组织的日常培训缺乏系统性和针对性，导致部分执法人员难以准确判断复杂的医保违规行为，在实际工作中应对能力不足。

二是法治宣传的深度和广度有待提高。医保工作政策性专业性强、政策更新快，涉及协议管理和服务对象量多面宽，参保群众对医疗保障法律法规政策的了解不够全面和深入。

三是法治意识不强。定点医药机构知法、守法、用法等法治意识不足，需要不断普及医保相关法律法规政策，强化提升定点医药机构的守法意识，维护医保基金安全。

三、党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

（一）坚持法治工作同业务工作同部署同研究。严格履行党政主要负责人推进法治建设第一责任人职责，建立主要领导亲自抓，分管领导线上推动，办公室牵头组织，各科室相互配合，具体工作专人负责的工作制度。同时将法治建设纳入局工作规划和年度工作计划，与医保工作同部署、同安排、同推进。利用党组第一议题和党组理论学习中心组，组织领导班子深入学习习近平法治思想，提高领导班子法治思维和法治意识。

（二）坚持主要负责人带头学法用法尊法守法。带头深入学习贯彻习近平法治思想，贯彻落实习近平总书记关于法治建设的重要指示精神。把学习习近平总书记关于法治建设的一系列重要论述纳入“第一议题”，将习近平法治思想列入党组理论学习计划。全面落实领导班子和领导干部学法述法制度，带头尊法学法守法用法，组织干部职工积极学习《行政处罚法》、《社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规。全年开展法治思想专题学习2次，党组理论中心组学习习近平法治思想专题集中学习2次，组织人员开展政策法规学习4次。

（三）坚持主要负责人带头依法履职。从党政“一把手”带头做起，做到遇事找法、办事依法、解决问题靠法。深入落实法律顾问制度，严格依法依规决策。加强对行政规范性文件、重大决策事项开展合法性审查，认真组织清理妨碍统一市场和公平竞争的政策措施，不断强化行政执法力度，完善行政执法程序，提升行政执法能力。以主要负责人的模范行动，带动全局树立起法治的思维，汇聚起建设法治医保的强大力量，用法律武器来维护群众利益，推进医疗保障事业高质量发展。

四、2025年推进法治政府建设的主要安排

按照县委县政府关于依法治县、法治政府建设的相关指示精神，全面落实党中央和省委、市委、县委关于法治政府建设的工作要求，聚焦重点任务，结合单位职能，不断完善相关工作制度，切实开展好2025年法治政府建设工作。

一是依法全面履行政府职能，着力完善依法行政制度体系，加强规范性文件制定和管理，推进科学民主依法决策，坚持严格规范公正文明执法，健全行政执法规章制度，依法预防和化解社会矛盾纠纷，做好行政复议、行政应诉，不断推进完善政务信息公开等工作。

二是加强普法宣传，切实加大对习近平法治思想的宣传力度，着力在针对性和实效性上下功夫，抓好“关键少数”学法用法，弘扬法治精神，不断提高全局干部职工法治意识和法治素养。加大医保政策宣传，采取群众喜乐见闻等方式，运用漫画、微视频等通俗易董的方式，提升医保政策宣传质效，提升定点医疗机构和参保群众合规合法使用医保基金的自觉性。

三是全面落实党的二十大关于法治建设的重大部署，提高工作人员依法行政能力，建立领导集体学法和干部法律培训长效机制，加强行政执法队伍建设，不断完善法治建设人员配备，提高法律专业人员比例,为法治政府建设工作提供有力保障。

四是全面加强医保基金使用常态化监管，深入推进医保基金违法违规问题专项整治，强化医保基金智能审核和监控应用工作，充分发挥基金监管联席会议作用，加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为，完善部门联动工作机制，形成监管合力，共同打击医保基金违法违规行为，推动医保基金监管法治建设工作取得更好成效。