吴建华、张莹洁、张保法委员：

您提出的关于严格审核个人医保报销，杜绝医保诈骗的提案已收悉，现结合我县医保工作实际，依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》等法律法规，经认真研究，现答复如下：

一、高度重视医保基金安全，坚决整治欺诈骗保问题

居民医保是全民基本医疗保障制度，事关群众切身利益，事关医保制度可持续运行。医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，维护基金安全是医保部门的首要职责。近年来，我县居民医保待遇水平持续提高，基金运行压力逐步加大，少数个人和机构虚构就医、伪造材料、违规报销等行为，直接侵蚀基金安全、损害参保群众利益。您提出的问题客观准确、原因分析深刻、建议务实可行，对我县强化基金监管具有重要指导意义，我局全部予以采纳，并将逐项落实。

二、我县打击欺诈骗保、规范医保报销已开展的工作

（一）强化政策宣传和诚信引导。持续开展医保政策进社区、进村居、进医疗机构、进企业宣传活动，通过宣传栏、发放宣传手册等方式，普及医保报销政策和欺诈骗保法律责任，公布典型案例，提升群众法治意识和诚信参保意识。

（二）严格医保报销审核把关。规范报销材料核验，对身份信息、票据、病历、费用清单实行闭环审核；对大额医疗费用、外伤住院等重点情形开展核查核实，严防虚假报销，今年以来共审核手工报销材料30余份，意外伤害审核200余人次。

（三）依托医保大数据开展智能监控。运用市级医保信息平台开展费用异常、高频就诊、重复报销、超量取药、价格异常等疑点数据筛查预警，对疑点线索及时核查处置，实现 “数据找人、精准监管”。 一是利用大数据审核手工报销疑点数据涉及3人次，追回相关违规费用。二是对临沭县人民医院、临沭县中医医院、临沭县妇幼保健院等全县10余家机构未严格患者身份审核，诱导、协助患者冒名就医等行为开展行政处罚，追回违规医保基金60余万元，行政处罚200余万元，并对责任人员进行医保支付资格记分。三是核查部分基层医疗卫生机构冒用已经死亡人员信息，套取医保基金现象，目前已经追回违规医保基金18万余元。根据医保部门与纪检监察机关信息贯通要求，将以上相关问题线索移交纪检监察部门，部分责任人员被追责问责。

（四）健全基金监管执法机制。常态化开展日常检查、专项检查、随机抽查，依法查处违规违约行为；对定点医药机构实行协议管理，落实约谈、扣款、暂停、解除资格等措施，2026年以来暂停医药机构医保协议10家，解除医保协议15家；畅通12345投诉举报渠道。

三、下一步工作措施

（一）持续强化法治宣传和诚信教育。进一步扩大宣传覆盖面，聚焦村居、社区、企业、学校、医疗机构，以案释法、常态提醒，明确骗保法律后果，引导群众依法报销、诚信就医，营造 “不敢骗、不能骗、不想骗” 的社会氛围。

（二）完善全流程监管，堵塞制度漏洞。严格报销审核标准，强化外伤、意外伤害、异地就医、大额费用等重点环节复核与实地核查；优化医保经办流程，健全内控机制，做到审核留痕、责任可溯；全面推行诚信报销告知承诺，压实申报人真实性责任。

（三）提升智能监控效能，实现精准监管。依托市、县医保信息平台，深化大数据比对分析，对异常费用、异常行为自动预警、快速处置，推动从 “事后检查” 向 “事前提醒、事中拦截” 转变，提升监管精准度和时效性。

（四）依法从严处罚，强化信用惩戒。对查实的欺诈骗保行为，依法给予行政处罚；涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关。将欺诈骗保主体纳入医保信用 “黑名单”，实施联合惩戒，提高违法成本，形成强力震慑，坚决守护好人民群众的 “看病钱”“救命钱”。

感谢您对我县医疗保障工作的关注和支持。

临沭县医疗保障局

2026年6月22日