陈雨委员：

您提出的关于优化门诊慢特病定点管理的提案已收悉，现答复如下：

一、对您提出的“适度放宽定点选择限制，提升就医便捷性”的建议。根据市医保局《关于加强规范门诊慢特病管理与联网结算的通知》（临医保发〔2022〕14号）文件规定，我市现行门诊慢特病实行“一病一定点”管理，即一个认定病种限定选择市内一家定点医疗机构，认定多个病种的参保人自主选定的慢特病定点机构总数不超过2家，一个自然年度内一个病种可自主变更一次慢特病定点机构。该政策的核心初衷是通过定点管理规范基金使用、引导分级诊疗，同时保障参保人年度内的自主选择权。

对您提出的放宽定点限制的建议，我们高度重视。一方面，严格遵循现行政策框架，持续优化“临沂医保APP、临沂便民医保小程序、临沂医保一窗通网上服务大厅（个人办事）以及医保服务站点”等线上线下办理渠道，简化定点选择、变更流程，确保参保人可便捷完成年度内1次的定点变更操作，最大程度提升现有政策下的就医便捷性。另一方面，我们将对全县慢特病患者就医数据、医疗机构承载能力等问题，开展政策可行性调研，重点论证在不突破基金安全底线的前提下，优化定点数量、分层分类放宽限制的具体方案，后续将根据上级统一部署，平衡基金管控与患者就医便利。

二、对您提出的“建立动态评估机制，均衡配置医疗资源”的建议。根据市医保局《关于加强规范门诊慢特病管理与联网结算的通知》（临医保发〔2022〕14号）文件规定，医保经办机构要根据定点医药机构资质确定其开展门诊慢特病病种服务管理范围，签订年度医疗机构医疗服务协议，加强对定点医药机构履行协议情况的考核评估，同时通过医保信息系统对门诊慢特病患者诊疗次数等异常数据进行预警提示，严厉打击欺诈骗保行为，这为我们建立动态评估机制提供了政策依据。我们将重点推进以下工作，一是完善动态准入退出机制：严格落实文件要求，由医保部门联合卫健部门，定期对全县慢特病定点医疗机构的诊疗能力、药品储备、服务质量、基金使用效率等进行综合评估，对服务能力不足、药品储备缺口大、群众投诉集中的机构，依规调整其慢特病定点服务范围，对符合条件的基层医疗机构，按规定纳入定点管理，引导医疗资源合理分布。加强对定点医药机构的药品采购、价格监管，督促县域医疗机构完善慢特病常用药品储备，保障患者用药需求，减少因药品不足导致的跨机构就医、基金外流问题。二是强化基层服务能力建设：加大对乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗机构的政策倾斜，指导基层机构配齐门诊慢特病常用诊疗设备与药品，开展门诊慢特病诊疗能力专项培训，提升基层慢特病诊疗、用药保障水平，减少患者往返奔波，缓解县域龙头医疗机构的承载压力。

三、对您提出的“规范转诊管理流程，畅通就医通道”的建议。根据市医保局门诊慢特病定点管理相关知识库内容，慢特病参保人因检查、化验、治疗项目超出所选慢特病定点的服务能力，或因其他特殊原因需到其他医疗机构就医购药时，须经本人选定的慢特病定点同意并办理相关转诊手续后，到其他定点医疗机构就医发生的费用按规定联网直接结算。我们将重点优化两项工作：一是制定统一转诊标准：由医保部门联合卫健部门，对照慢特病诊疗指南，结合县域医疗机构诊疗能力，制定统一的慢特病转诊医学指征、办理流程、审批时限，明确转诊责任主体，替代人工主观判断模式，确保符合转诊条件的患者及时获批转诊。同时优化转诊审批流程，压缩办理时限，建立转诊绿色通道。二是强化监督与反馈机制：建立转诊审批投诉反馈机制，加强对转诊审批工作的监督管理，对违规拖延、拒绝合理转诊的机构，依规进行约谈、考核扣分，切实保障慢特病患者的合法就医权益。

充分发挥转诊会诊中心作用。2025年县卫健局制定医共体双向转诊实施细则，强化远程会诊、远程诊断等资源共享能力，优化转诊标准与流程，构建科学、便捷、高效的双向转诊机制。由县人民医院筛选出20种建议基层诊治的病组，牵头完成信息系统改造，转诊功能实现县、乡、村三级全覆盖，通过转诊会诊平台进行下转，全县12家镇街卫生院完成村级诊疗目录修订，并同步完善分级诊疗目录，全面实现医共体资源共享。同时，依托家庭医生签约加强重点人群管理，做好签约患者住院预约转诊和出院患者随访康复服务，减少重点病种外流，提升县域医疗资源利用效率。针对急危重症开通专属转诊绿色通道，细化各级机构转诊标准，畅通县域上下联动诊疗渠道。2026年通过平台向上转患者806人，下转诊患者157人。强化医务人员医德医风建设。2026年4月28日召开全县医德医风建设工作会议，就医德医风及行风建设、医疗质量管理与提升、医患纠纷化解等工作进行经验总结。依托《临沭县医务人员医德考评实施办法》，组织各医疗机构开展医德医风集中整治工作，将医务人员考评结果计入年度考核。同时，县卫健局制定《关于在全县医疗机构实施“四心”工作法做实医德医风“五个一”活动的实施方案》，于2026年下半年在全县医疗机构全面启动，通过推行热心、精心、细心、暖心“四心”标准化服务、开展“五个一”常态化作风建设活动，筑牢医务人员职业作风、持续提升医疗服务水平，推动全县卫生健康事业高质量发展。加强医疗机构同质化管理。成立县域医疗质量控制中心，下设医疗、护理、院感、药事等重点专业的28个质量控制分中心，统一质控标准、统一督导考核、统一业务培训，构建县乡同质化质控体系。2025年各分中心常态化开展现场督导、专项排查、技能培训，覆盖感染、护理、检验、麻醉、急诊、内外专科等全领域，闭环整改设备不足、诊疗不规范、病历质量差、院感薄弱等共性问题；统筹调配医疗设备、共享检验影像消毒供应资源。通过专家下沉带教、专项技能竞赛，补齐基层诊疗短板，规范药事、院感、慢病、母婴安全全流程管控，县域各类检查检验互认全面落地，急危重症转诊、分级诊疗机制持续优化，全县医疗服务规范化、同质化水平显著提升，群众就医负担持续减轻。

下一步，我们将以您的提案为契机，严格遵循市医保局《关于加强规范门诊慢特病管理与联网结算的通知》临医保发〔2022〕14号等文件要求，持续跟踪政策执行情况，密切监测基层医疗机构运营与群众就医反馈，优化线上线下办理渠道，完善慢特病“互联网+”医保服务，拓展外配处方药店配药结算渠道，让数据多跑路、群众少跑腿，确保医保基金安全高效运行，更好地满足慢特病患者的健康需求。

感谢您对我县医疗保障工作的关注和支持。

临沭县医疗保障局

2026年6月18日